Раздел 8. Уголовная ответственность медицинского персонала : Права пациентов на бумаге и в жизни Саверский А.В. : Книги по праву, правоведение

Раздел 8. Уголовная ответственность медицинского персонала

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 
РЕКЛАМА
<

1. Оговорки

[137]

Национальный проект «Здоровье» и политика государства, направленная на значительное увеличение финансирования мер по охране здоровья, являются, безусловно, позитивным фактором, находящим поддержку в широких слоях населения.

Давно запрашиваемое медицинским сообществом повышение заработных плат, насыщение отрасли оборудованием, лекарственное обеспечение, масштабное строительство новых медицинских центров – все это и многое другое в огромной степени изменяют положение дел в здравоохранении.

Сегодня можно смело говорить о том, что главный фактор, на который прежде «списывались» грехи здравоохранения и который был своеобразным щитом для ошибок медицины и отдельных врачей, прекратил свое действие. Речь, конечно, идет о том, что в здравоохранении не было денег. Сейчас общество понимает: деньги в медицине есть. Хотя можно спорить о том, насколько эффективно они используются, сегодняшняя ситуация сама по себе совершенно иначе позволяет посмотреть на ответственность субъектов, отвечающих за охрану здоровья. С нищего здравоохранения и спросить-то ничего нельзя. С сегодняшнего здравоохранения необходимо спрашивать, иначе выделенные государством деньги растворятся в бездонном хаосе представлений о том, за что отвечать должно, а за что нет.

Имеются все основания полагать, что деньги, выделенные государством на охрану здоровья, требуют контроля за качеством и эффективностью их использования, а это и определяет в конечном счете качество медицинской помощи. Таким образом, имеется совпадение интересов государства и общества в налаживании системы контроля за качеством и своевременностью медицинской помощи.

С 2004 г. наметилась общая тенденция по увеличению количества жалоб граждан на медицинскую помощь. Растет количество уголовных дел, приговоров, удовлетворенные суммы исков в гражданских спорах в сотни раз превышают прежние. До сих пор будоражат страну громкие дела, последние из которых: в Екатеринбурге ребенку заклеили рот; в Краснодаре малышке (Соне Куливец) ампутировали руку; в Тихорецке мужчине, не имевшему полиса ОМС, отказали в медпомощи, и он скончался.

Само медицинское сообщество оказывается совершенно неподготовленным к тому, что его действия, как правило, имеют юридически значимые последствия (последствия для жизни и здоровья человека), за которые нередко предусмотрена уголовная ответственность. В этой ситуации оно отвечает обществу еще большей закрытостью, обидами и негативной составляющей корпоративности.

Сопоставляя общественную опасность противоправного действия (бездействия) врача и общественную опасность деяний лиц, которых в обществе принято считать преступниками, несложно убедиться, что образ врача и образ преступника несопоставимы. В массовом общественном сознании врач и не должен сравниваться с преступником, иначе доверие к профессии врача будет подорвано окончательно, что сведет результат любого медицинского вмешательства к минимуму, а многие люди (пациенты и врачи) уйдут из медицины к шарлатанам, как это происходит сейчас.

В то же время дисквалификация врача (лишение права заниматься медицинской деятельностью), по сути, является административным, а не уголовным наказанием. По крайней мере, дисквалификации можно добиться и в порядке административного преследования. Неудивительно, что любая попытка возбудить уголовное дело против врача наталкивается на стену корпоративности: система здравоохранения, эксперты, иногда само государство (его органы) оказываются на стороне врача и защищают его, свято полагая, что он не «уголовник». Проще говоря, неадекватность возможного наказания (уголовного) вызывает столь же неадекватную, но, по существу, правомерную защиту врачебного сообщества от гипертрофированных обвинений вроде «врачи-убийцы!» (выражение, часто употребляющееся в СМИ), что неграмотно даже с юридической точки зрения.

При этом имеются все основания полагать, что угроза административного наказания взамен уголовного не вызывала бы столь мощного отпора со стороны врачебной корпорации, а, напротив, могла бы стать мощным инструментом в борьбе за чистоту рядов и за улучшение качества медицинской помощи.

Вероятно при этом, что умышленные преступления останутся прерогативой УК РФ, а в данном контексте речь идет только о преступлениях с неосторожной формой вины (легкомыслие и небрежность). Это не означает, что случай, когда, например, родильнице с сепсисом не дали антибиотик, должен расцениваться как административное нарушение. Случаи такого рода должны быть рассмотрены как преступления с косвенным умыслом с учетом определения ч. 3 ст. 25 УК РФ: «лицо

осознавало

общественную опасность своих действий (бездействия),

предвидело

возможность наступления общественно опасных последствий,

не желало, но

сознательно допускало эти последствия либо

относилось к ним безразлично

», – так может и должно трактоваться убийство с косвенным умыслом.

Таким образом, имеется необходимость в том, чтобы перенести основную тяжесть ответственности врача за преступления с неосторожной формой вины из уголовного законодательства (УК РФ) в административное (КОАП РФ

[138]

) посредством:

1. Дополнения КОАП РФ. На сегодняшний день ненаказуемыми в административном и уголовном порядке являются причинение по неосторожности в процессе оказания медицинской помощи легкого и среднего вреда здоровью гражданина лицом, обязанным оказывать медицинскую помощь. Такое причинение должно быть наказуемо штрафами и/или частичной, и/или полной (пожизненной) дисквалификацией, и/или наказанием в виде обязанности пройти обучение в период дисквалификации с последующей сертификацией.

2. Перенесения из УК РФ в КОАП РФ и соответствующего их изменения ряда норм – например, ч. 2 ст. 109 УК РФ (Причинение смерти по неосторожности субъектом профессиональной деятельности) и ч. 2 ст. 118 УК РФ (Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности субъектом профессиональной деятельности).

3. Создания какой-либо государственной структуры (службы, ведомства, министерства), обладающей функцией административного преследования медицинского персонала и поддержкой административного обвинения в судах, или наделение указанной функцией той или иной из существующих структур.

Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре выражает уверенность в том, что подобные меры необходимы российскому здравоохранению и оздоровят его, поскольку адекватная ответственность и правоприменительная практика позволят создать правовые критерии качества и своевременности медицинской помощи, «привив» их каждому врачу.

2. Общая логика и термины УК РФ

Как следует из ст. 2 УК РФ, задачами уголовного закона являются «1. …охрана прав и свобод человека и гражданина, собственности, общественного порядка и общественной безопасности, окружающей среды, конституционного строя Российской Федерации от преступных посягательств, обеспечение мира и безопасности человечества, а также предупреждение преступлений.

2. Для осуществления этих задач настоящий Кодекс устанавливает основание и принципы уголовной ответственности, определяет, какие опасные для личности, общества или государства деяния признаются преступлениями, и устанавливает виды наказаний и иные меры уголовно-правового характера за совершение преступлений».

Статья 14 определяет преступление как «виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания».

Деяние – это поведение человека в форме действия и бездействия.

Преступное действие – общественно опасное, волевое и активное поведение субъекта.

Преступное бездействие – общественно опасное, волевое и пассивное поведение, заключающееся в неосуществлении субъектом тех действий, которые он должен был и мог совершить в силу лежащих на нем обязанностей.

Общественная опасность – это способность предусмотренного уголовным законом деяния причинять вред охраняемым уголовным законом объектам.

Основанием уголовной ответственности в соответствии со ст. 8 является «совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного настоящим Кодексом».

Составом преступления обычно называют совокупность установленных уголовным законом объективных и субъективных признаков, характеризующих определенное общественно опасное деяние как определенное преступление (например, как взятку или убийство).

К объективным признакам преступления относят объект и объективную сторону.

В ст. 2 права и свободы человека и гражданина, собственность, общественный порядок и общественная безопасность, окружающая среда, конституционный строй Российской Федерации, мир и безопасность человечества являются объектами возможных уголовных преступлений.

Объективная сторона – предусмотренные уголовным законом внешние признаки, характеризующие преступное деяние – преступный результат, причинную связь, место, время, обстановку, способ, орудия и средства совершения преступления.

Преступное последствие (результат, вред) – причинение определенного, указанного в уголовном законе вреда объекту уголовно-правовой охраны в результате совершенного опасного деяния.

Причинная связь – известная закономерность, возникшая в результате виновного действия или бездействия и приведшая к уголовно наказуемому результату (вреду).

К субъективным признакам преступления относятся признаки, характеризующие субъект преступления, вину, мотив и цель преступления.

Субъект характеризуется в первую очередь возрастом и вменяемостью.

Мотив преступления – это побудительная причина преступления (корысть, месть, ревность и т. д.).

Под целью преступления понимается тот результат, к которому стремится преступник, совершая преступление.

Иногда состав преступления формулируется при помощи бланкетных диспозиций (отсылка к другим законам или нормативным актам другой отрасли) уголовного закона. В этих случаях условия уголовной ответственности содержатся не только в нормах уголовного права, но и в нормах других отраслей права. Например, ст. 124 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за неоказание помощи больному лицом, обязанным ее оказывать, что повлекло вред здоровью или смерть. В статье сказано о лицах, обязанных оказывать помощь

в соответствии с законом или специальным правилом.

В связи с этим объективная сторона данного преступления заключается в нарушении медицинским персоналом закона или правил. Эти законы и правила находятся вне сферы уголовного права и сформулированы в здравоохранном праве.

На первый взгляд, такой подход противоречит принципу «нет наказания без указания закона», а также норме УК РФ, содержащейся в ч. 1 ст. 1, «Новые законы, предусматривающие уголовную ответственность, подлежат включению в настоящий Кодекс». Однако в данном случае УК обобщил ту часть здравоохранного права, где говорится об обязанности медицинского персонала оказывать помощь гражданам, и установил наказание за бездействие указанных лиц в случае наступления вреда или смерти.

Таким образом, предписания иных (не уголовно-правовых) норм в бланкетных диспозициях превращаются в часть уголовно-правовых предписаний. Этот прием законодательной техники используется, чтобы не загромождать УК нормативными предписаниями других отраслей и в целях достижения стабильности уголовного закона. Однако применение уголовно-правовых норм, сформулированных при помощи бланкетных диспозиций, налагает на правоприменителя дополнительные обязанности по части установления доказательств нарушения виновным соответствующих норм других отраслей права (здравоохранного, административного, гражданского, трудового и т. д.).

Необходимо иметь в виду, что для определения состава преступления не всегда используются все признаки. Так, например, мотив или цель при бездействии медицинского персонала (ст.124), как правило, отсутствуют, но именно их отсутствие указывает на отношение виновных к своим обязанностям. Или, например, ст. 125 не требует установления причинной связи между бездействием лиц, указанных в ней, и наступлением вреда, поскольку данной статьей предусмотрен в качестве признака преступления не вред жизни или здоровью, а сам факт оставления без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению.

Принципы уголовной ответственности изложены в ст. 3–8 УК РФ: законность, равенство граждан перед законом, виновность, справедливость, гуманность.

Принцип законности основан на трех тезисах. Первый: Nullum сrimen sine lеgе – «нет преступления без указания закона». Это означает, что круг преступных деяний должен определяться известными населению законами, а не усмотрением должностных лиц. Второй: Nullum роеnа sine lеgе – «нет наказания без указания закона». Третий, повторяющий смысл ст. 1 УК РФ, гласит: никакой нормативный акт, кроме Уголовного кодекса РФ, не может устанавливать преступность деяния, наказание за него или иные уголовно-правовые последствия.

Принцип равенства граждан перед законом гласит, что ответственность за противозаконные деяния наступает вне зависимости от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

Принцип вины говорит о том, что лицо может быть наказано в соответствии с уголовным законом, только если в отношении совершенных им противозаконных (опасных) деяний и их последствий установлена вина.

УК РФ употребляет понятие вины, но не дает его законодательного определения. В соответствии со сформулированным в УК РФ принципом вины лицо подлежит уголовной ответственности только за совершение тех общественно опасных действий и их вредные последствия, в отношении которых установлена его личная вина. Границы и условия применения принципа вины определяются во многих нормах Общей и Особенной частей УК РФ.

В соответствии с принципом справедливости наказание должно соответствовать характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения и личности виновного.

Принцип гуманизма подразумевает, что наказание – не самоцель закона и государства, а необходимость, поскольку уголовное законодательство обеспечивает безопасность человека, а не нацелено на причинение физических страданий или унижение человеческого достоинства.

Статья 14 УК РФ определяет преступление как «виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания», т. е. преступление всегда виновно и наказуемо. При этом в ч.2 ст. 14 УК РФ указывается на то, что если деяние и содержит признаки преступления, то оно не является таковым, если опасность деяния была малозначительной. Признание того или иного деяния малозначительным – вопрос факта, он находится в компетенции следствия и суда.

Деяния, предусмотренные УК РФ, подразделяются на преступления небольшой тяжести, преступления средней тяжести, тяжкие преступления и особо тяжкие преступления. В зависимости от тяжести содеянного максимальные сроки отбытия наказаний за преступления устанавливаются в размере: до двух, до пяти, до десяти и более лет.

Напомню, что УК РФ, как и УПК РФ, не содержит понятия «

ошибка»

, тем более

«врачебная»

. Но ст. 24 устанавливает две формы вины: умысел и неосторожность. Вина по отношению к умыслу и неосторожности служит родовым понятием.

Умысел и неосторожность – признаки психического отношения человека к совершаемому поступку. Они устанавливаются на основании поведения субъекта преступления до, во время и после его совершения.

Умысел УК РФ разделяет на прямой и косвенный. Под прямым умыслом в Законе понимается ситуация, когда «лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления» (ст. 24). Под косвенным – «если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично».

Таким образом, признаками прямого умысла считаются: осознавание опасности своего деяния, предвидение возможности и неизбежности последствий, желание последствий.

Признаками косвенного умысла являются: осознавание опасности своего деяния, предвидение возможности последствий, допущение последствий или безразличие к ним.

Неосторожность также делится на два подвида – легкомыслие и небрежность.

Для легкомыслия характерно «предвидение возможности наступления общественно опасных последствий» при безосновательном и самонадеянном расчете на их предотвращение. Самонадеянность субъекта свидетельствует о том, что его предвидение было абстрактным и неопределенным, без точного представления развития причинных связей между поведением (нарушением) и возможными последствиями. Адекватность предвидения развития причинных связей и характера общественно опасных последствий исключала бы самонадеянный расчет на их предотвращение.

Под небрежностью понимается отсутствие предвидения лицом возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности эти последствия можно и должно было предвидеть.

Обязанность лица предвидеть общественно опасные последствия своих действий (бездействия), выраженная в законе словами «должно было», может вытекать из писаных или обычных, общеизвестных правил предусмотрительности. Например, медицинская сестра, случайно перепутавшая лекарственный препарат с ядом, что привело к тяжким последствиям для здоровья пациента, поступила небрежно.

Осознавание не является признаком неосторожности, что немаловажно с точки зрения установления формы вины медицинского персонала. Однако предвидение, определяемое для преступлений, совершенных по легкомыслию, в той или иной мере является формой сознания, тем более когда речь идет о расчете и самонадеянности в плане предотвращения последствий. Т. е., поступая легкомысленно, лицо сознает, что в результате его действий опасность может возникнуть, но надеется ее избежать или предотвратить.

Психологическая концепция вины затрудняет вменение формы вины и ее подвидов правоприменителями. Именно поэтому УК ввел их жесткое разграничение и даже дал критерии оценки.

При этом часть 2 ст. 24 однозначно устанавливает, что деяние, совершенное по неосторожности, наказуемо только в случаях, специально предусмотренных в Особенной части, т. е. когда в соответствующей статье УК прямо указывается на неосторожную вину. Так, например, ст. 118 так и называется: «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности». Отсюда следует, что нормы УК, в которых нет указания на неосторожную вину, предусматривают наказуемость лишь при умышленном совершении деяния, и они не могут служить правовым основанием для привлечения к уголовной ответственности лиц, действия (бездействие) которых были неосторожными.

Статья 28 УК РФ снимает вину за деяние с лиц, которые не осознавали или не могли осознавать последствий своих деяний, а также в случаях, когда лицо предвидело, но не могло предотвратить опасных последствий в силу «несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам».

Согласно ст. 15 УК РФ введены следующие категории преступлений:

• преступлениями небольшой тяжести признаются умышленные и неосторожные деяния, за совершение которых максимальное наказание, предусмотренное настоящим Кодексом, не превышает двух лет лишения свободы;

• преступлениями средней тяжести признаются умышленные деяния, за совершение которых максимальное наказание, предусмотренное настоящим Кодексом, не превышает пяти лет лишения свободы, и неосторожные деяния, за совершение которых максимальное наказание, предусмотренное настоящим Кодексом, превышает два года лишения свободы;

• тяжкими преступлениями признаются умышленные деяния, за совершение которых максимальное наказание, предусмотренное настоящим Кодексом, не превышает десяти лет лишения свободы;

• особо тяжкими преступлениями признаются умышленные деяния, за совершение которых настоящим Кодексом предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок свыше десяти лет или более строгое наказание.

Согласно ст. 78 УК лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления истекли следующие сроки:

а) два года после совершения преступления небольшой тяжести;

б) шесть лет после совершения преступления средней тяжести;

в) десять лет после совершения тяжкого преступления;

г) пятнадцать лет после совершения особо тяжкого преступления.

Сроки давности исчисляются

со дня совершения преступления и до момента вступления приговора суда в законную силу.

В случае совершения лицом нового преступления сроки давности по каждому преступлению исчисляются самостоятельно.

Течение сроков давности приостанавливается, если лицо, совершившее преступление, уклоняется от следствия или суда. В этом случае течение сроков давности возобновляется с момента задержания указанного лица или явки его с повинной.

3. Пример квалификации преступления

Теперь есть смысл разобрать конкретный пример, чтобы увидеть в действии логику УК РФ.

Пример

Гражданка N обратилась в больницу X по поводу искусственного прерывания беременности (аборта) на 11-й неделе беременности. В результате оперативного вмешательства беременность была прервана, но произошла перфорация матки, что вызвало внутреннее кровотечение, не замеченное оперирующим врачом D, не проявившим необходимой внимательности и осторожности. Женщина ушла домой, а к вечеру у нее развилась сильная слабость, появились боли внизу живота, обильные выделения из половых органов, тошнота и рвота. «Скорая помощь» госпитализировала ее, но женщина скончалась в результате потери крови.

1.

Объектом рассматриваемого преступления являются общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни человека, в данном случае – отношения между оперирующим врачом D больницы Х и гражданкой N, основанные на бланкетных диспозициях, содержащихся в законодательстве, нормативных актах, правилах и предписаниях об охране здоровья граждан.

2.

Объективная сторона преступления выражается в том, что врач D, имея все необходимое (операционную, инструмент, ассистентов и иные необходимые условия), провел операцию некачественно, допустил грубую ошибку и не отследил возникшего кровотечения. Врач D обязан был в своей работе руководствоваться действующим законодательством об охране здоровья граждан, нормативными актами, правилами, знаниями о достижениях медицины, изложенных в специальной литературе по этому вопросу, и своей должностной инструкцией, что исключило бы ошибку.

3.

Смерть потерпевшей находится в явной причинной связи с действиями врача, что подтвердилось актом патолого-анатомического вскрытия трупа: обескровливание органов.

4.

Субъект преступления – специальный; им является лицо медицинской профессии, осуществляющее функции в соответствии с данной профессией, каковым в нашем случае и является врач D.

5.

Для установления степени вины необходимо отделить одну форму вины от другой: умысел от неосторожности. Для этого изначально необходимо отделить действие по производству аборта от действия, приведшего к перфорации, поскольку преступление – это всегда конкретное, определенное опасное действие. Действия врача изначально были направлены на производство аборта, а не на перфорацию матки. Действие по производству аборта не является общественно опасным, если выполнено квалифицированно. Действие по перфорации является опасным – именно оно подлежит наказанию.

При определении умысла, несмотря на то что речь идет об осознании общественной опасности действий и врач должен сознавать эту опасность при производстве аборта, вред, сопровождающий деяние, не наказуем. Врач не сознавал того, что перфорировал матку. Таким образом, осознавания им опасности не было (противоположное доказать в данной ситуации почти невозможно), а значит, не было и умысла на преступление. Этого достаточно, чтобы снять вину за убийство по ст. 105, в частности и по п. г) ч. 2 этой статьи: «убийство: … женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности».

Тогда возникает необходимость в установлении вида неосторожности: легкомыслия или небрежности.

Поскольку при легкомыслии лицо сознает, что в результате его действий опасность возникнуть может, но надеется ее избежать или предотвратить, то речь всегда идет о неком преднамеренном действии, опасных последствий которого удастся избежать. Этого нельзя сказать о действии врача, который вовсе не собирался перфорировать матку. Тем более он не мог заранее надеяться на какое-либо предотвращение опасности, поскольку не собирался делать ничего опасного. Таким образом, и легкомысленной вины здесь нет.

Несмотря на то что врач не осознавал косвенных последствий аборта в виде перфорации, он тем не менее должен был предвидеть такую возможность, обладая специальными познаниями в той области медицины, которой обучался и в ней работал. К тому же перфорация матки – явление не единичное и описано в медицинской литературе довольно широко, в частности и по вопросу того, как ее не допустить. Тем более, работая хирургическим инструментом в теле человека, он должен был предполагать возможность повреждения стенок матки, с которыми соприкасался инструмент.

Таким образом, врач D при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был (в силу служебных обязанностей и знаний) и мог (был вменяем, ничто ему не мешало) предвидеть наступление последствий хирургического вмешательства в виде перфорации матки и избежать их.

Тогда невнимательное отношение к своему делу, непредусмотрительность по отношению к результатам своих действий дает нам субъективную сторону преступления, указывая на небрежность.

Поскольку речь идет также о причинении смерти «вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей», то состав преступления налицо и врач должен нести наказание по ч. 2 ст.109 УК РФ.

Статья 109

. Причинение смерти по неосторожности

2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей —

наказывается ограничением свободы на срок до трех лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

6.

На этом бы все и закончилось, если бы врач заметил кровотечение, принял бы меры к спасению женщины, но она все равно умерла бы. Скажу по опыту: следователь точно остановился бы на этом.

Однако в данном случае врач не только перфорировал матку, но не заметил ни этого, ни возникшего кровотечения, т. е. не оказал медицинскую помощь. Это приводит к необходимости переосмыслить квалификацию и посмотреть на ч. 2 ст. 124 УК РФ:

Статья 124

. Неоказание помощи больному

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, – наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей, или в размере заработной платы, или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, – наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

С момента перфорации матки возникновения кровотечения гражданка N считается больной по этому поводу, и кровотечение является новым заболеванием, требующим немедленной медицинской помощи. Врач D должен был диагностировать это состояние, пронаблюдать женщину в течение хотя бы нескольких часов (до 24), но не сделал этого.

Состав преступления очевиден – бездействие, повлекшее за собой смерть (неоказание помощи больному).

Объект преступления прежний – безопасность жизни человека. Объективная сторона – та же, за исключением обычно предъявляемых требований уже не к производству абортов, а к диагностике и лечению кровотечений.

Субъективная сторона – та же.

Таким образом, мы имеем дело со своего рода двойным преступлением, которое в соответствии со ст. 17 УК РФ могло бы расцениваться как совокупность преступлений. Однако совокупность преступлений складывается либо из двух или более различных преступлений, совершенных двумя или более самостоятельными действиями (реальная совокупность), либо из двух или более преступлений, выполненных одним действием (идеальная совокупность).

Идеальную совокупность, а также реальную совокупность преступлений,

объединенных единством намерения

, следует отличать от сложных (или многосоставных) преступлений, когда законодателем сводятся в единый состав различные преступления, одно из которых служит этапом, методом, способом совершения всего преступления в целом. В таких случаях отдельная квалификация соответствующих преступлений не требуется, так как, конструируя сложный состав, законодатель отразил в размере соответствующего наказания повышенную опасность таких преступлений.

В нашем случае результат обоих преступлений оказался единым – смерть женщины.

А приведенный анализ необходим для того, чтобы понимать истинные причины смерти, включая возможность ее предотвращения.

4. Степень тяжести вреда здоровью

Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522 утверждены Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

В частности, в Правилах сказано:

Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:

а) в отношении

тяжкого вреда:

• вред, опасный для жизни человека;

• потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;

• прерывание беременности;

• психическое расстройство;

• заболевание наркоманией либо токсикоманией;

• неизгладимое обезображивание лица;

• значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

• полная утрата профессиональной трудоспособности;

б) в отношении

средней тяжести вреда:

• длительное расстройство здоровья;

• значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;

в) в отношении

легкого вреда:

• кратковременное расстройство здоровья;

• незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

В развитии этого постановления Министерство здравоохранения и социального развития РФ издало приказ от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (зарегистрирован в Минюсте РФ 13.08.2008 г., регистрационный № 12118).

Привожу приказ почти целиком, но без приложения – Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

Оговорюсь: приказ появился, когда данная книга уже была почти завершена и не остается времени для серьезного анализа этого очень важного документа. В силу сложности разрешаемой в приказе проблемы нет ничего удивительного, что даже беглое знакомство с документом порождает вопросы и критику. Например, пункт 24 «Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью», – вообще непонятен по смыслу, перечеркивает весь смысл приказа и противоречит его же пункту 5: «Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды».

[139]

Согласно п. 24 можно считать, что опоздание с началом лечения (неоказание помощи больному – ст. 124 УК РФ), повлекшим тяжкий вред здоровью, не является теперь уголовным преступлением.

Надеюсь, что текст приказа будет нормализован в ближайшее время, хотя не мешало бы такие документы обсуждать с общественностью до их подписания.

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

I. Общие положения

1. Настоящие Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее – Медицинские критерии) разработаны в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее – Правила).

2. Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.

3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

4. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом – судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии – врачом иной специальности (далее – эксперт), привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.

5. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

[140]

6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:

6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее – вред здоровью, опасный для жизни человека).

Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни:

6.1.1) рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

6.1.2) перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней), или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти;

6.1.3) внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени, или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

6.1.4) рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;

6.1.5) перелом хрящей гортани: щитовидного, или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;

6.1.6) перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела, или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

6.1.7) вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

6.1.8) ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

6.1.9) рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость, или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

6.1.10) закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца, или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард, или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы, или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

6.1.11) множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;

6.1.12) перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков;

6.1.13) вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;

6.1.14) ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

6.1.15) рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

6.1.16) закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости – селезенки, или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства – почки, надпочечника, мочеточника;

6.1.17) рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки, или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

6.1.18) перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;

6.1.19) вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;

6.1.20) ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;

6.1.21) повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

6.1.22) рана стенки влагалища, или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

6.1.23) двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы – вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

6.1.24) рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и «конского хвоста»;

6.1.25) открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

6.1.26) повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты, или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

6.1.27) тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

6.1.28) термические, или химические, или электрические, или лучевые ожоги III–IV степени, превышающие 10 % поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15 % поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20 % поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

6.1.29) отморожения III–IV степени с площадью поражения, превышающей 10 % поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20 % поверхности тела;

6.1.30) лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.

6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее – угрожающее жизни состояние):

6.2.1) шок тяжелой (III–IV) степени;

6.2.2) кома II–III степени различной этиологии;

6.2.3) острая, обильная или массивная кровопотери;

6.2.4) острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

6.2.5) острая почечная, или острая печеночная, или острая

надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;

6.2.6) острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

6.2.7) гнойно-септическое состояние: сепсис, или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

6.2.8) расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

6.2.9) острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1–6.2.8 Медицинских критериев;

6.2.10) различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1–6.2.8 Медицинских критериев.

6.3. Потеря зрения – полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже.

Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Посттравматическое удаление одного глазного яблока, обладавшего зрением до травмы, также оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза проводится по признаку длительности расстройства здоровья.

6.4. Потеря речи – необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих.

6.5. Потеря слуха – полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3–5 см от ушной раковины.

Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

6.6. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:

6.6.1) потеря руки или ноги, т. е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;

6.6.2) потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин – в способности к совокуплению, или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;

6.6.3) потеря одного яичка.

6.7. Прерывание беременности – прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.

Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью.

Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и прочее), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

6.8. Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т. е. быть его последствием.

6.9. Заболевание наркоманией либо токсикоманией.

6.10. Неизгладимое обезображивание лица.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом.

Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями.

Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов), и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция).

6.11. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 %).

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

6.11.1) открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча), или околосуставной (анатомической шейки, под– и чрезбугорковый), или хирургической шейки, или диафиза плечевой кости;

6.11.2) открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

6.11.3) открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);

6.11.4) открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

6.11.5) открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

6.11.6) открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;

6.11.7) открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

6.11.8) открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;

6.11.9) открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

6.11.10) компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

6.11.11) открытый вывих плеча, предплечья, кисти, бедра, голени или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к настоящим Медицинским критериям.

6.12. Полная утрата профессиональной трудоспособности.

Профессиональная трудоспособность связана с возможностью выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 г. № 789 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 43, ст. 4247).

7. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:

7.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (далее – длительное расстройство здоровья).

7.2. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть – стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно.

8. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:

8.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее – кратковременное расстройство здоровья).

8.2. Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности – стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 %.

9. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

III. Заключительные положения

10. Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного Медицинского критерия.

11. При наличии нескольких Медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

12. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

13. В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

14. При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.

15. Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.

16. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

17. Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанном с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившим временную нетрудоспособность.

18. Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

19. Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (далее – стойкая утрата общей трудоспособности).

20. Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).

21. У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют так же, как у взрослых, в соответствии с настоящими Медицинскими критериями.

22. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей – специалистов тех медицинских учреждений, в которых имеются условия, необходимые для ее проведения.

23. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

26. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях, указанных в п. 24 и 25 Медицинских критериев, производится также в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.

27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

• в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;

• на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;

• живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу, либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

• медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

5. Общий перечень статей УК РФ, субъектом преступления которых может выступать медицинский персонал

Ст. 109. Причинение смерти по неосторожности

Ст. 118. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности

Ст. 120. Принуждение к изъятию органов или для трансплантации

Ст. 122. Заражение ВИЧ-инфекцией

Ст. 123. Незаконное производство аборта

Ст. 124. Неоказание помощи больному

Ст. 125. Оставление в опасности

Ст. 128. Незаконное помещение в психиатрический стационар

Ст. 140. Отказ в предоставлении гражданину информации

Ст. 153. Подмена ребенка

Ст. 171. Незаконное предпринимательство

Ст. 233. Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ

Ст. 235. Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью

Ст. 236. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил

Ст. 237. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей

Ст. 238. Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности

Комментарии

Необходимым

признаком

состава преступления (бланкетная диспозиция) является наличие требований безопасности. Так, например, работа с лазерными установками, аппаратами лучевой диагностики, лекарственными средствами и т. п. должна отвечать этим требованиям. Следует, однако, полагать, что и утвержденные стандарты медицинской помощи являются требованиями безопасности для жизни и здоровья пациента, а их нарушения – уголовными преступлениями.

Ст. 285. Злоупотребление должностными полномочиями

Ст. 290. Получение взятки

Ст. 292. Служебный подлог

Ст. 293. Халатность

Ст. 303. Фальсификация доказательств

Ст. 307. Заведомо ложные показания, заключение эксперта, специалиста или неправильный перевод

Субъекты

указаны в названиях статей.

Примечание.

Свидетель, потерпевший, эксперт, специалист или переводчик освобождаются от уголовной ответственности, если они добровольно в ходе дознания, предварительного следствия или судебного разбирательства

до вынесения приговора суда или решения суда заявили о ложности

данных ими показаний, заключения или заведомо неправильном переводе.

6. Заявление о преступлении и его рассмотрение

Как правило, граждане обращаются в правоохранительные органы с заявлениями о проведении проверок и принятии различных мер. Прокуратура нередко пользуется этим обстоятельством, не возбуждая уголовное дело, а проводя прокурорскую проверку в рамках надзора за соблюдением законности или в рамках проверки заявлений о преступлении.

Однако это разные виды проверок, и в последнем случае на проверку распространяются порядок и сроки, указанные в Уголовно-процессуальном кодексе РФ. Что касается мероприятий по надзору, то у них уголовный аспект деяний и вовсе может поначалу не рассматриваться, но все это затягивает сроки ведения дела, а в уголовном праве сроки наступления ответственности четко определены.

По указанным причинам необходимо подавать заявление о преступлении и требовать возбуждения уголовного дела.

Согласно ст. 140 и 141 УПК РФ, для возбуждения уголовного дела, если имеются соответствующие основания на взгляд заявителя, подается заявление.

Заявление о преступлении может быть сделано в устном или письменном виде. Письменное заявление о преступлении должно быть подписано заявителем. Устное заявление о преступлении заносится в протокол, который подписывается заявителем и лицом, принявшим данное заявление. Протокол должен содержать данные о заявителе, а также о документах, удостоверяющих личность заявителя.

Заявитель предупреждается об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со ст. 306 УК РФ, о чем в протоколе делается отметка, которая удостоверяется подписью заявителя.

Анонимное заявление о преступлении не может служить поводом для возбуждения уголовного дела.

В заявлении необходимо по возможности указать не только на то, что произошло, но также на наличие доказательств, виновных лиц, привести доводы и, если это возможно, приложить документы.

Согласно ст. 151 УПК РФ предусмотрена следующая подследственность дел при производстве предварительного следствия:

• следователями Следственного комитета при прокуратуре Российской Федерации производится по уголовным делам:

• о преступлениях, предусмотренных ст. (извлечение) 109, 128, 140, 205, 237, 238, 285–293, 303 УК РФ;

• следователями органов внутренних дел Российской Федерации – по уголовным делам:

• о преступлениях, предусмотренных ст. 124, 235, 236, 290–293 УК РФ.

Следует отметить, что, например, по ст. 118 УК РФ предусмотрено проведение дознания и предварительного расследования (п.1 ч.1 ст. 150 УПК РФ) и не предусмотрено предварительное следствие.

Таким образом,

заявление следует подавать по месту совершения преступления с учетом подследственности.

По результатам рассмотрения сообщения о преступлении орган дознания, дознаватель, следователь принимает одно из следующих решений:

• о возбуждении уголовного дела в порядке, установленном ст. 146 УПК РФ;

• об отказе в возбуждении уголовного дела;

• о передаче сообщения по подследственности в соответствии со ст. 151 УПК РФ, а по уголовным делам частного обвинения – в суд в соответствии с ч. 2 ст. 20 УПК РФ.

Согласно ст. 24 УПК РФ уголовное дело не может быть возбуждено, а возбужденное уголовное дело подлежит прекращению по следующим основаниям:

1) отсутствие события преступления;

2) отсутствие в деянии состава преступления;

3) истечение сроков давности уголовного преследования;

4) смерть подозреваемого или обвиняемого, за исключением случаев, когда производство по уголовному делу необходимо для реабилитации умершего;

5) отсутствие заявления потерпевшего, если уголовное дело может быть возбуждено не иначе как по его заявлению, за исключением случаев, предусмотренных ч. 4 ст. 20 УПК РФ;

6) отсутствие заключения суда о наличии признаков преступления в действиях одного из лиц, указанных в п. 1, 3–5, 9 и 10 ч. 1 ст. 448 УПК РФ, либо отсутствие согласия соответственно Совета Федерации, Государственной Думы, Конституционного Суда Российской Федерации, квалификационной коллегии судей на возбуждение уголовного дела или привлечение в качестве обвиняемого одного из лиц, указанных в п. 1 и 3–5 ч. 1 ст. 448 УПК РФ.

7. Особенности назначения судебно-медицинской экспертизы в уголовном деле

Заключение экспертов в уголовном процессе еще более значимо, чем в гражданском, поскольку сбором доказательств занимаются правоохранительные органы, и ожидать от них, что они вложат в это дело душу и будут копать медицинские учебники и даже нормативно-правовую базу, не приходится. Поэтому подход у следователей исключительно формальный: написали эксперты, что есть связь, – будет дело, не написали – не будет. И даже если связь реально установлена (все события связаны в цепь), но написано, что ее нет (такое бывает в половине дел), следователь пальцем не пошевелит, чтобы устранить противоречие.

Назначая судебно-медицинскую экспертизу или исследование, прокуратура признает сам факт необходимости проведения экспертизы, но грубо нарушает процессуальные нормы. Как правило, вопросы, поставленные перед «экспертами», касаются характера и степени вреда здоровью или причин вреда (смерти). Согласно ст. 196 УПК РФ для ответа на эти вопросы

обязательно

назначение судебной экспертизы, которая согласно гл. 27 УПК РФ проводится

на этапе предварительного следствия или на более поздних этапах уголовного дела.

То есть вне уголовного дела судебные экспертизы не проводятся, а проведенные не имеют силы доказательства.

Назначение экспертизы вне рамок уголовного дела влечет ряд других, не менее существенных правовых нарушений.

Так, согласно ч. 5 ст. 57 УПК РФ, эксперт несет уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ. Статья 307 УК РФ предупреждает эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения в суде либо при производстве

предварительного расследования

, т. е. применительно к уголовно-процессуальному законодательству на этапах уголовного дела. Это подтверждается и упомянутой гл. 27 УПК РФ «Производство судебной экспертизы», которой предшествует гл. 22 «Предварительное следствие», т. е. экспертиза впервые может быть назначена на этапе предварительного следствия, которое является этапом уголовного дела, а дело к моменту назначения экспертизы, соответственно, должно быть возбуждено. Это следует и из ст. 198 УПК РФ, где перечислены права подозреваемого, обвиняемого,

потерпевшего

и т. п., которые являются лицами в уголовном деле, а не на этапе прокурорской проверки или иных процессуальных действий вне уголовного дела, и нарушение прав этих лиц влечет за собой недействительность соответствующих процессуальных действий

и недопустимость полученных таким путем доказательств (ст. 75 УПК РФ).

Поскольку уголовное дело не возбуждается, потерпевшие не признаются потерпевшими и лишаются права знакомиться с материалами дела и заявлять отвод экспертам (п. 2 ч. 1 ст. 198 УПК РФ), т. е. права граждан нарушаются.

Эта логика полностью подтверждена Надзорным определением Верховного Суда РФ от 27.09.2006 г. (Дело № 32-Д06-39), где, в частности, сказано:

«В соответствии со ст. 156 УПК РФ производство предварительного следствия возможно лишь после возбуждения уголовного дела.

Из материалов дела следует, что уголовное дело в отношении К.М. возбуждено

14 октября 2004 г.

Постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа К.М. (л.д. 15–16) вынесено следователем

30 августа 2004 г.

Согласно заключению эксперта (л.д. 23–27), на которое суд сослался как на доказательство вины К. М.,

экспертиза проводилась с 31 августа по 1 октября 2004 г., т. е. до возбуждения уголовного дела.

Ссылки на ст. 146 ч. 4 УПК РФ являются ошибочными, поскольку в соответствии с указанной статьей к неотложным следственным действиям относится лишь вынесение постановления о назначении судебной экспертизы, а не ее проведение.

На основании ст. 75 УПК РФ доказательства, полученные с нарушением требований закона, являются недопустимыми и не могут быть положены в основу обвинения и использоваться для доказывания любого из обстоятельств, указанных в ст. 73 УПК РФ.

При таких данных и в силу требований ст. 379 УПК РФ обвинительный приговор, постановленный в отношении К.М., и все последующие судебные решения нельзя признать законными и обоснованными, они подлежат отмене с направлением дела на новое судебное рассмотрение».

Сказанное подтверждает, что назначение экспертизы требует возбуждения уголовного дела. С другой стороны, эти аргументы являются основаниями для отмены постановлений об отказе в возбуждении уголовного дела, поскольку основаны на доказательствах, полученных с нарушениями закона.

В итоге указанных нарушений становится реально невозможным доступ граждан к правосудию: проверки превращаются скорее в издевательства над пострадавшими людьми, чем в помощь им. «Проверки» длятся без возбуждения по несколько (в нашей практике до семи) лет,

[141]

как, например, в деле Е. и еще нескольких делах, где все было очевидно даже суду, но не следователю. Идет перманентное обжалование постановлений об отказе в возбуждении уголовного дела, в которых нарушаются все границы здравого смысла, в порядке ст. 124 и 125 УПК РФ.

Правда пугающе проста, если не сказать примитивна, как примитивна и логика следователей, которые рассуждают так: «Я здесь рожала, мои дети будут здесь рожать, я не буду возбуждать уголовное дело!» (Слова, сказанные не одним работником правоохранительных органов.) Но будут ли дети, и будут ли они рожать при таких подходах, эта следователь не думает, поскольку считает, что персонально с ней и с ее детьми ничего плохого не произойдет. Но это не так: если врач не умеет работать, он не умеет ни за деньги, ни без денег, ни под давлением, ни без него, и уж точно – поверьте опыту – связи здесь не работают. На некомпетентность «попадают» все – и следователи, и судьи, и депутаты, и… сами врачи (у нас десятки дел, где врачи выступают истцами против своих коллег).

В ситуации безнаказанности и попрания закона не приходится удивляться, что граждане начинают искать справедливости сами и устраивают самосуды. Я не призываю к этому, я категорически против, но я понимаю причины. Человек, загнанный в угол, может повести себя как зверь, по законам джунглей. И если государство не может навести порядка на своей территории, люди будут делать это своими силами.

Пожалуй, самим ярким примером такого рода является дело И.Б., который был арестован в апреле 2007 г. за то, что нанял киллера против одного из высокопоставленных врачей Москвы, поскольку считал, что тот виновен в гибели его новорожденного ребенка. Вину устанавливает суд, но, по моему убеждению, И.Б. (а мы немного помогали вести это дело) прокуратура лишила доступа к правосудию. Мы делали все как обычно – проанализировали ситуацию, нашли, что есть основания для обращения в суд и прокуратуру, составили соответствующее заявление, получили обычный отказ в возбуждении уголовного дела, который можно было обжаловать в установленном законом порядке, но… И.Б. не захотел идти по обычному пути. К этому моменту он уже несколько месяцев судился с патологоанатомом, предъявил жалобы через суд к ректору ММА им. И.М. Сеченова, руководителю Росздравнадзора и т. п. Мы не могли все это проконтролировать, хотя понимали, что жалобы только настраивают судью против истца, а главный иск – к роддому – так и не предъявлен. Несчастный отец ожидал более надежных доказательств, которые искать надо было не там и не так, как это делал он, но объяснить это И.Б. было трудно. Находясь в подавленном состоянии (семья несколько лет ждала ребенка), окончательно запутавшись в количестве исков и жалоб, отчаявшись добиться справедливости через правосудие, И.Б. нанял киллера, которого ему «подложили» правоохранительные органы, обязанные помочь в поисках правды. (Врач не пострадал.)

Через год присяжные оправдали И. Б. по всем статьям обвинения (семь человек против пяти).

Мне трудно комментировать эту ситуацию, потому что в ней все неправильно, – такое не должно случаться в правовом государстве. Выступая на суде в качестве свидетеля по этому делу, я высказал мнение о том, что каждый должен отвечать за свое: и если И. Б. должен ответить за попытку убийства, то и врач Л. должен ответить за смерть ребенка. И это еще не все: следователь, который вел дело, тоже должен отвечать за такую «работу», в результате которой отчаявшийся человек нанял киллера. Выступая в суде, я осознавал и свою вину в случившемся: наверное, я мог бы сделать для семьи И.Б. больше, чтобы не было тех последствий, которые наступили. Я по возможности пытался поддерживать и супругу И.Б., и пришел в суд в качестве свидетеля, и все еще ищу для себя ответ на вопрос, что еще можно было сделать.

Ответ находится лишь один: менять систему! Однако если я хоть немного понимаю (да простят мне самонадеянность!), как изменить систему здравоохранения, то, увы, – на правоохранительные органы меня явно не хватит… Остается лишь продолжать писать такие заявления, как то, что было написано в деле И.Б. до найма им киллера (смотрите Пример-образец из дела Б.М.), не веря, что это вызовет правовые последствия, что восторжествует закон и справедливость. Но иного выхода нет…

ПРИМЕР-ОБРАЗЕЦ ИЗ ДЕЛА Б.М.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ «ЛИГИ ПАЦИЕНТОВ»

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ЛИГА ЗАЩИТНИКОВ ПАЦИЕНТОВ

107078, Москва, а/я 212, Саверскому А.В.

(495) 644-72-38, 431-48-11 (факс)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по заявлению Б.М.

В «Лигу пациентов» обратилась гр. Б.М. с просьбой дать оценку правомерности действий медицинского персонала в период ее беременности и родах в 2005 г.

В «Лигу пациентов» были представлены:

– ксерокопия истории родов 2175/29072 на имя Б.М.;

– ксерокопия постановления об отказе в возбуждении уголовного дела от 18 мая 2006 г. старшего следователя Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г.;

– ксерокопия медицинской карты амбулаторного больного № 5819/05;

– ксерокопия медицинского свидетельства о перинатальной смерти на имя Б.В.;

– ксерокопия протокола вскрытия № 58К от 24.08.2005 г.;

– ксерокопия заключения о причине смерти новорожденной Б.В. от 18.12.2006 г. заведующего ПАО РДКБ МЗ РФ, к.м.н. Н.;

– ксерокопия постановления о назначении медицинского судебного исследования от 29.12.2005 г. старшего следователя Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г.

При изучении данных материалов обращают на себя внимание следующие аспекты дела

29.12.2005 г. старший следователь Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г. назначил судебно-медицинское исследование на основании ст.

195 (196)

и 199 УПК РФ.

I.

Данное постановление незаконно, так же как и полученное исследование, и не может быть положено в основу любого решения следователя, дознавателя или суда по следующим основаниям:

1. Ст. 144, 145 УПК РФ не предусматривают в рамках проверки проведения каких-либо исследований для разрешения вопросов, поставленных в указанном постановлении. Получить ответы на данные вопросы в течение сроков проведения проверки, предусмотренных ст. 144 УПК РФ, заведомо невозможно.

2. В то же время ст. 195, 196, 199 УПК РФ предусматривают основания и порядок назначения судебной экспертизы, а не судебного исследования. Согласно п.1 ст. 196 УПК РФ «

назначение и производство судебной экспертизы обязательно,

если необходимо установить: 1) причины смерти…». Большинство вопросов, включая, например, вопрос 9, поставленный в вышеуказанном постановлении на исследование, касается причин смерти новорожденной Б.В. в связи с действиями медицинских работников. И, как указано выше, для ответа на вопросы подобного рода

необходимо назначение судебной экспертизы

, которая согласно гл. 27 УПК РФ проводится на этапе предварительного следствия или на более поздних этапах уголовного дела. УПК РФ не содержит норм о назначении каких-либо исследований для разрешения вопросов подобного рода. Однако судебная экспертиза в данном случае проведена не была, что является нарушением норм УПК РФ, и следователь основывал свое решение на ненадлежащем доказательстве.

3. В силу того что вышеупомянутая норма закона была нарушена, это повлекло ряд других, не менее существенных, нарушений, а именно:

a. Согласно ч. 5 ст. 57 УПК РФ эксперт несет уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ. Статья 307 УК РФ предупреждает эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения

в суде либо при производстве предварительного расследования

, т. е., применительно к уголовно-процессуальному законодательству,

на этапах уголовного дела.

Это подтверждается и упомянутой гл. 27 УПК РФ «Производство судебной экспертизы», которой предшествует гл. 22 «Предварительное следствие», т. е. экспертиза впервые может быть назначена на этапе предварительного следствия, которое является этапом уголовного дела, т. е. дело к моменту назначения экспертизы должно быть возбуждено. Это следует и из ст. 198 УПК РФ, где перечислены права подозреваемого, обвиняемого,

потерпевшего

и т. п., которые являются лицами в уголовном деле, а не на этапе прокурорской проверки или иных процессуальных действий вне уголовного дела, и нарушение прав этих лиц

влечет за собой недействительность соответствующих процессуальных действий и недопустимость соответствующих доказательств (ст. 75 УПК РФ).

В данном случае уголовное дело возбуждено не было – по этой причине не было и этапов дела, – тогда проведенное исследование нельзя считать судебной экспертизой, а экспертов считать экспертами в деле хотя бы потому, что их предупреждение об уголовной ответственности, которое сделал следователь в п. 4 данного постановления, ничтожно.

b. Поскольку уголовное дело возбуждено не было и заявительница Б.М. не была признана потерпевшей, она была лишена права знакомиться с материалами дела и заявлять отвод экспертам (п. 2 ч. 1 ст. 198 УПК РФ).

4. Причинно-следственную связь устанавливает суд, а не эксперты. По этой причине формулировка вопросов, касающихся наличия причинно-следственной связи, незаконна. Эксперты должны лишь ответить на вопросы, требующие специальных познаний. Для формулировки вопросов на экспертизу следователь вправе был привлечь специалиста согласно ст. 168 УПК РФ.

5. Круг вопросов, поставленных на данное исследование, носит общий характер, что позволило лицам, проводящим исследование, дать общие ответы, в результате чего главные вопросы остались без ответа. Это позволяет говорить о том, что данный случай не получил необходимой правовой оценки.

II.

Изучив материалы дела, учитывая данные медицинской литературы, можно сделать обоснованные выводы:

• в период с 19.08.2005 г. по 22.08.2005 г. у Б.М. развилась отслойка плаценты;

• поскольку плацента является органом, обеспечивающим, кроме прочего, доставку плоду кислорода, то отслойка чревата недостатком кислорода (гипоксия, асфиксия) для плода;

• поскольку у плода возник недостаток кислорода, он начинает дышать легкими, а не через пуповину, а поскольку в это время он все еще находится в плодном пузыре и околоплодных водах, он захлебывается этими водами (аспирация околоплодными водами);

• после извлечения ребенка проводятся реанимационные мероприятия, однако во время их проведения возникает еще одно осложнение, возникшее из-за неквалифицированных действий врача-реаниматолога, – пневмоторакс (наличие воздуха в плевральной полости, которое возникло из-за перфорации легкого при ИВЛ, – иных причин нет), который также влечет за собой усиление асфиксии.

Подтверждением этой позиции служит следующее:

1. Сведения

о сукровичных выделениях

упоминаются: в заявлении Б.М. в прокуратуру о постоянных кровянистых выделениях; запись от 19.08.2005 г. в медицинской карте амбулаторного больного № 5819/05 при поступлении Б.М. в Клинику акушерства и гинекологии ММА им. Сеченова; запись в истории родов 2175/29072 от 19.08.2005 г. при поступлении, а затем еще раз в 21.30.

2. Сведения

о болях внизу

живота в заявлении Б.М. и подтвержденная в Истории родов.

3. Сведения из допроса врача М. о том, что боли внизу живота были обусловлены небольшой

возбудимостью матки.

4. Данные протокола вскрытия № 58К от 24.08.2005 г., где сказано, что смерть ребенка наступила из-за тяжелой асфиксии, обусловленной плацентарной недостаточностью, отмечается

наличие ретроплацентарной гематомы,

пневмоторакса.

5. Данные заключения о причине смерти новорожденной Б.В. от 18.12.2006 г. заведующего ПАО РДКБ МЗ РФ, к.м.н. Н., где говорится об аспирации ребенка околоплодными водами и несвоевременно проведенной операции кесарева сечения. Отмечу, что данное заключение сделано без макроисследования плаценты, которое позволяет увидеть наличие ретроплацентарной гематомы.

6. Специальная медицинская литература, например: а) «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике» (Э.К. Айламазян, СПб.: Изд. СпецЛит, 2002, стр. 135–137) или б) «Акушерство» под ред. Г.М. Савельевой (Издательство «Медицина», Москва, 2000, стр. 571–574).

a. В источнике а) на стр. 135 отмечается: «Основными симптомами преждевременной отслойки плаценты являются:

• кровотечение;

• болевой синдром;

• гипоксия или гибель плода;

• изменение тонуса или сократительной деятельности маточной мускулатуры».

b. На стр. 136 там же: «признаки страдания плода отмечаются с первыми симптомами заболевания»;

c. В источнике б) на стр. 569 отмечается: «Основными клиническими проявлениями ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. –

Прим. автора

) являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода».

d. В источнике а) на стр. 137 сказано: «Фактор времени при ведении таких больных приобретает важнейшее значение. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. (1989) считают, что это время не должно превышать один час. Поэтому главной задачей лечения является быстрое и бережное родоразрешение. Этому требованию отвечает операция кесарева сечения, которая является обязательной во всех случаях преждевременной отслойки, сопровождающейся явными клиническими проявлениями…»

e. В источнике б) на стр. 573 сказано: «Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдается болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрения на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано проведение экстренного родоразрешения путем кесарева сечения…»

Из данного обзора ясно, что у Б.М. и ее ребенка имелись не только симптомы, но и, с учетом данных патологоанатомического исследования, сама отслойка плаценты, аспирация плода околоплодными водами, пневмоторакс, которые послужили главной причиной асфиксии и повлекли за собой смерть новорожденной Б.В.

При отслойке плаценты требовалось значительно более раннее проведение операции кесарева сечения, что исключало бы страдание и смерть ребенка.

В представленной

Истории родов

нет сведений о проведении осмотра в гинекологическом кресле (его и не было, судя по показаниям Г.) до 22.08.2005 г.; нет результатов проведении КТГ-контроля и УЗИ после 19.08.2005 г. Тогда необходимо говорить о неоказании помощи больному, поскольку надлежащее проведение КТГ-контроля и УЗИ, обследование в гинекологическом кресле необходимы для уточнения диагноза при болях и сукровичных выделениях.

Судя по показаниям Б.М., врачей М. и Т., КТГ-контроль и УЗИ проводились 21.08 и 22.08.2008 г., однако этих данных в Истории родов не имеется. С учетом того что, по данным прокурорской проверки, История родов была переписана, все это заставляет думать о сокрытии доказательств, в которых имеется информация против тех лиц, которые ее скрывают. Поскольку же любые медицинские манипуляции должны отмечаться в Истории родов, то в данном случае нет оснований полагать, что они были проведены

вообще.

Следует отметить при этом, что отсутствие в Истории болезни результатов КТГ и УЗИ, даже если они проводились,

делало невозможным объективную оценку состояния беременной лечащим и дежурными врачами.

Сокрытие результатов или непроведение исследований сделало невозможным своевременное установление диагноза отслойки плаценты и гипоксии плода. Следует отметить при этом, что проведение КТГ-контроля дважды 21.08.2005 г. (по показаниям Т.) в течение трех часов (в 18.00 и в 21.00) указывает на наличие проблем со здоровьем Б.М. или плода, иначе зачем было делать контрольное исследование дважды.

Между тем следующий за этим осмотр, отмеченный в Истории родов, осуществлен лишь в 13.00 следующего дня (22.08.2005 г.), т. е. спустя 16 часов, что является непосредственным

фактом ненадлежащего наблюдения за больной, угрожаемой по преждевременному прерыванию беременности.

III.

В соответствии с постановлением об отказе в возбуждении уголовного дела от 18 мая 2006 г. старшего следователя Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г. новорожденная Б.В. умерла от острой сердечно-сосудистой недостаточности из-за тяжелой асфиксии, обусловленной плацентарной недостаточностью.

Из представленных медицинских документов, включая УЗ-исследования, результаты КТГ-мониторинга (частота сердечных сокращений плода) до 19.08.2005 г. включительно, следует, что плод развивался нормально, не имел никаких отклонений, его вес, рост, размеры соответствовали гестационному возрасту. Это непосредственно указывает на то, что

плод во время беременности не страдал, задержки в его развитии не имелось.

Такая задержка неизбежно должна была бы возникнуть при серьезных патологиях плаценты, при наличии хронических факторов, приводящих к гипоксии (асфиксии). Кроме того, результаты КТГ-мониторинга от 19.08.2005 г. непосредственно указывают на отсутствие кислородного голодания (асфиксии, гипоксии), которая неизбежно приводит к нарушению сердечной деятельности плода, а таковых нарушений на КТГ не отмечается, что указывает на то, что плод не имел отклонений в этой части. Имеющиеся патологии, по данным вскрытия (простая гипоплазия легких и коартация аорты), как справедливо отмечено в показаниях врача С., не могли стать причиной смерти новорожденной в первые часы после рождения хотя бы потому, что ребенок, как указано выше, не страдал в утробе матери, а поскольку в данном случае мы имеем дело с операцией кесарева сечения, то и страданий при прохождении через родовые пути он не мог испытывать.

В данной ситуации можно уверенно говорить, что нет никаких оснований полагать, будто еще 19.08.2005 г. у ребенка имелись признаки асфиксии, тем более тяжелой, которая могла повлечь за собой смерть.

Тогда должно было произойти событие, которое вызвало у ребенка асфиксию в период с 19.08 по 22.08.2005 г. Таким событием следует считать преждевременную отслойку плаценты.

В постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела от 18.05.2006 г. года старшего следователя Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г. отмечено

наличие ретроплацентарной гематомы.

Одновременно в заключении о причине смерти новорожденной Б.М. от 18.12.2006 г. заведующего ПАО РДКБ МЗ РФ к.м.н. Н. значится: «В просветах альвеол и бронхов – различное количество частичек мекония, немногочисленные чешуйки эпидермиса», и, как следствие, гистологический диагноз: «

Массивная аспирация мекониальных околоплодных вод…».

Данные обстоятельства не были должным образом исследованы и не отражены в постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела от 18.05.2006 г.

IV.

Слова постановления, приведенные, очевидно, как цитата из заключения 111-го Главного государственного центра судебных и криминалистических экспертиз МО РФ: «

не зафиксирована ретроплацентарная гематома»,

– прямо противоречат протоколу вскрытия № 58К от 24.08.2005 г., где отмечено

наличие ретроплацентарной гематомы,

и ничем не обоснованы, что противоречит нормам ст. 8 ФЗ РФ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»: «Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта

должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность

сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных».

Впрочем, лица, проводившие исследование, и не обязаны были руководствоваться этим законом, поскольку не являлись экспертами. Может быть, поэтому они не указывают, на каком основании оспаривают мнение патологоанатома, непосредственно проводившего исследование плаценты.

V.

В апреле 2006 г. по 1-му каналу телевидения прошел документальный фильм «Бизнес на родах», в котором был освещен данный случай. Во время съемки проф. Л. скрытой камерой он назвал репортеру стоимость ведения у него беременности – 5 тыс. долларов. Данный фрагмент (телефон автора фильма 8-000-000-00-00, Татьяна Рощина) служит подтверждением того, что врач Л. берет деньги за ведение беременности и родов. И это подтверждает заявление супругов Б. о том, что они платили проф. Л.

На основании изложенного считаю необходимым

1. Возбудить уголовное дело по факту неоказания (ненадлежащего и несвоевременного оказания по поводу имевшегося у нее состояния) помощи Б.М. в сочетании с признаками состава преступления по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение пневмоторакса), повлекших за собой смерть новорожденной Б.В. (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

2. Еще раз оценить доказательства по заявлению Б.М. о получении врачом Л. взятки с учетом телевизионной записи, подтверждающей факт того, что врач Л. ставит условием наблюдения у него беременных оплату его услуг.

3. Назначить судебную экспертизу для разъяснения вопросов, требующих специальных познаний в медицине с участием акушера-гинеколога, педиатра (неонатолога), патологоанатома.

4. Поставить на судебную экспертизу следующие вопросы:

4.1. Являются ли проявления в виде сукровичных выделений, болей внизу живота, возбудимости матки признаками преждевременной отслойки плаценты?

4.2. Означает ли наличие ретроплацентарной гематомы преждевременную отслойку плаценты у Б. М.?

4.3. Если «да, означает» – имелись ли проявления отслойки плаценты у Б.М. начиная с 19.08.2005 г., позволяющие заподозрить данный диагноз и провести необходимую диагностику?

4.3.1. Если «да, означает» – привела ли преждевременная отслойка плаценты к асфиксии плода?

4.3.2. Какая диагностика проводится при подозрении на отслойку плаценты? Была ли она проведена?

c. Имелась ли у ребенка Б. М. аспирация околоплодными водами?

4.4. Если «да, имелась» – возникла ли она в результате преждевременной отслойки плаценты? Имелись ли иные причины аспирации?

4.4.1. Привела ли аспирация к асфиксии плода?

5. Является ли пневмоторакс результатом дефекта медицинской помощи? Усугубил ли пневмоторакс тяжесть состояния ребенка с асфиксией?

6. Необходимо ли было делать операцию кесарева сечения раньше, чем она была сделана? При более раннем проведении операции уменьшался ли риск развития асфиксии плода?

Президент «Лиги пациентов»,

Председатель Общественного совета

по защите прав пациентов

при Росздравнадзоре А.В. Саверский

Приложение 1. Перечень некоторых нормативных правовых актов и норм здравоохранного права

1. Устав Всемирной организации здравоохранения.

2. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (ст. 12).

3. Международный пакт о гражданских и политических правах.

4. Конвенция о правах ребенка.

5. Хельсинская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации (1964).

6. Единая конвенция о наркотических средствах (1961).

7. Венская конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ (1998).

8. Конвенция содружества независимых государств о правах и основных свободах человека.

9. Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (вместе с Положением о Совете по сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых Государств) (заключено в г. Минске 26.06.1992).

10. Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (вместе с Положением о Совете по сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых Государств) (заключено в г. Минске 26.06.1992).

11. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (заключена в г. Женеве 21.05.2003).

12. Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (приняты 17.12.1991 г. Резолюцией 46/119 на 75-м пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН).

13. Резолюция s-26/2 Генеральной Ассамблеи ООН Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом (принята в г. Нью-Йорке 27.06.2001 г. на 26-й специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН).

14. Конституция РФ от 12.12.1993 г. (ст. 7, 41).

15. Гражданский кодекс РФ (ст. 120, 151, 309, 401, 1064–1101).

16. Гражданский процессуальный кодекс РФ.

17. Уголовный кодекс РФ (ст. 109, 118, 124, 125, 140, 236, 237, 238, 293, 303, 307).

18. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г./ № 5487-1 (ст. 20, 17–34, 43, 58, 61).

19. Федеральный закон от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

20. Федеральный закон от 08.08.2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

21. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

22. Федеральный закон от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

23. Федеральный закон от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

24. Федеральный закон от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

25. Федеральный закон от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

26. Федеральный закон от 22.06.1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах».

27. Федеральный закон Российской Федерации от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».

28. Федеральный закон от 22.08.2004 г. № 122 «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

29. Федеральный закон Российской Федерации от 02.07.1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции от 22.08.2004 г.).

30. Федеральный закон от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (в редакции от 24.07.2007 г.).

31. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.05.2005 г. № 370 «Об утверждении инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрических экспертиз государственных психиатрических учреждений».

32. Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

33. Приказ от Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

34. Стандарты, включая отраслевые (ОСТ), медицинской помощи по лечению конкретных заболеваний, клинические протоколы ведения больных, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ГОСТы.

Приложение 2. Проект

[142]

«Основные положения Концепции развития здравоохранения до 2020 года»

Основные принципы охраны здоровья

Принцип законности

: действия всех лиц в здравоохранении основываются на требованиях законов, нормативных правовых актов, обычно предъявляемых требованиях, обычаях делового оборота в здравоохранении и на условиях договора при его наличии.

Принцип пациентского централизма

: пациент – центральная фигура здравоохранения, вся система здравоохранения работает для охраны здоровья каждого пациента.

Принцип позитивной корпоративности

: создание критериев принадлежности к объединению врачей, поддержание этих критериев путем создания саморегулируемых объединений.

Принцип экономической эффективности

: достижение наилучшего результата при имеющихся ресурсах.

Принцип динамичного реагирования

: наличие способности государства адекватно реагировать на изменение ситуации в сфере охраны здоровья.

Принцип открытости

: любая информация доступна всем, если нет запрета на доступ к ней в силу закона; к любому пациенту может пройти любое лицо, если нет запрета на доступ к нему в силу закона или со стороны самого пациента.

Принцип обоснованности медицинского вмешательства

: все методы и средства медицинского вмешательства должны соответствовать современным принципам доказательной медицины, в частности эффективности и безопасности.

Раздел 1. Формирование государственного заказа на медицинскую помощь

Для организации эффективной работы здравоохранения необходимо:

• принять меры к исполнению конституционной нормы о бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения; запретить взимание платы с пациентов за помощь в указанных учреждениях;

• вывести из ныне действующей системы государственного финансирования страховые медицинские организации как избыточное, посредническое звено между государством и его учреждениями;

• использовать государственный заказ как базовый принцип финансирования здравоохранения;

• сформировать программу госгарантий медицинской помощи, исходя из Перечня заболеваний на основе МКБ-10, включая профилактику заболеваний, медицинскую помощь при беременности и родах, реабилитацию, лекарственное обеспечение;

• перейти на финансирование по системе государственного заказа; ввести единые стандарты государственного финансирования медицинских организаций;

• перейти на систему оплаты за пролеченный случай в соответствии с полными, дифференцированными тарифами, рассчитанными на основании формирования целевых групп, зависящих от заболевания пациента, его пола и возраста; «привязать» тарифы к стандартам медицинской помощи, утверждаемыми Минздравсоцразвития, экономически заинтересовать администраторов здравоохранения в здоровье пациентов; ввести принцип зависимости доходов врача от состояния здоровья его пациентов; стимулировать достижение позитивных результатов лечения там, где такие результаты достоверно достижимы;

• объединить ведомственные (государственные) системы здравоохранения в единую систему здравоохранения; перевести основную часть муниципальных учреждений здравоохранения в собственность субъектов РФ; допустить к участию в конкурсах за государственный заказ не только все ведомственные, государственные и муниципальные организации, но и частные медицинские организации для создания конкурентной среды;

• последовательно сокращать коечный фонд в стационарах, повышая эффективность стационарного лечения и увеличивая (в доле) финансирование профилактического и амбулаторно-поликлинического звена; продолжать усилия, направленные на совершенствование первичного звена здравоохранения и внедрения простых и дешевых, но эффективных вмешательств, в том числе профилактических;

• обеспечить воспроизводство устаревающих медицинских мощностей (строительство новых зданий, капитальный ремонт изношенных, замену оборудования, обучение кадров и т. п.);

• провести цикл научно-исследовательских работ, обосновывающий реальные трудовые нормы для медицинского персонала и позволяющий создать соответствующую систему мониторинга; провести изменение трудовых норм с соответствующим трансформированием штатных расписаний и размеров оплаты труда.

Раздел 2. Система защиты прав пациентов

Для создания эффективной системы по защите прав пациентов, основные стратегические задачи которой – прививание системе здравоохранения принципа законности и улучшение качества медицинской помощи, необходимо:

• создать критерии законности в здравоохранении;

• обязать Уполномоченного по правам человека в РФ осуществлять полномочия по защите прав пациентов или создать институт Уполномоченного по правам пациентов в РФ при Федеральном Собрании РФ (или при Президенте РФ);

• внести в Кодекс РФ об административных правонарушениях нормы административной ответственности медперсонала взамен норм уголовной ответственности с неосторожными формами вины;

• наделить общественные организации по защите прав пациентов правами общественных организаций по защите прав потребителей;

• создать государственную образовательную программу для экспертов качества медицинской помощи, регистр этих экспертов; создать стимулы (льготы) для создания независимых центров судебно-медицинских экспертиз;

• отделить бюро патологоанатомических вскрытий от лечебно-профилактических учреждений;

• ввести нормативно-правовые определения: «здоровье», «медицинская помощь», «услуга», «качество медицинской помощи», «недостаток (дефект) медицинской помощи», «риск» и т. п.;

• создать при МЗиСР или в структуре РАМН научный центр по изучению проблем права на охрану здоровья;

• разрешить государственным и муниципальным учреждениям выплачивать компенсации пострадавшим пациентам и их родным в досудебном порядке;

• планомерно, с учетом рисков ввести страхование гражданской ответственности медицинских организаций (но не врача – он не субъект гражданского права).

Раздел 3. Сбор и доступность информации: «Открытое здравоохранение»

Для качественного принятия решений необходимо осуществлять однократные и последующие мониторинги ситуации в сфере здоровья населения и его охраны, создать федеральную службу или центр такого мониторинга; создать систему доступа граждан к информации о качестве медицинских услуг и качестве работы медицинских организаций и врачей (регистрам, рейтингам, индикаторам, системам сертификации, лицензирования и аттестации) с целью обеспечения выбора пациентом тех или иных врачей и организаций; ввести практику подписи пациента в формах медицинской отчетности (историях болезни, медицинских картах и т. п.) наряду с подписью врача.

Раздел 4. Защита прав инвалидов и уязвимых групп. Основные принципы: «либерализация и объективирование критериев инвалидности», «безбарьерность медицинской помощи для всех»

Для защиты прав инвалидов и уязвимых групп необходимо:

• создать объективные критерии (позволяющие перепроверять соответствие им) установления группы инвалидности; отменить установление инвалидности в зависимости от степени ограничения способности к трудовой деятельности;

• дать право инвалидам введения в состав МСЭК сторонних специалистов с занесением в протокол их мнений; обязать МСЭК давать оценку документам сторонних ЛПУ и специалистов, способных повлиять на решение об инвалидности; пересмотреть периодичность переосвидетельствований для инвалидов, имеющих необратимые изменения;

• развивать социальные службы помощи инвалидам и иным уязвимым группам расширением государственных и муниципальных программ, а также посредством привлечения волонтеров, неправительственных и религиозных организаций, разрабатывать и принимать иные эффективные меры по совершенствованию социальной помощи и помощи по уходу за тяжелобольными на дому;

• разработать систему мер, направленных на сокращение времени ожидания получения специализированной помощи тяжелобольными людьми и на справедливость получения доступа к специализированной помощи;

• пересмотреть периодичность выписки рецептов в отношении лиц, нуждающихся в этом пожизненно или продолжительное время;

• отменить монетизацию льгот в части ДЛО (запретить выход из программы ДЛО), что обеспечит жизнеспособность указанной программы и доступ гражданам к необходимым лекарствам на амбулаторном этапе; разработать и принять закон о гарантиях предоставления гражданам пожизненного дорогостоящего лекарственного обеспечения;

• отменить зависимость оказания медицинской помощи от наличия регистрации гражданина по месту жительства и наличия у него полиса ОМС;

• устранить максимальное количество барьеров к реализации гражданами прав на охрану здоровья.

Раздел 5. Общественное здоровье

Для создания в обществе образа здорового образа жизни необходимо:

• просвещение населения в сфере эпидемиологии;

• штрафы за появление в общественных местах граждан с явными признаками инфекционных заболеваний;

• штрафы работодателя за допуск к рабочему месту работника с соответствующим заболеванием;

• создание медицинской милиции;

• реализация положений Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табакокурением в полном объеме; совершенствование законодательства (об ограничении курения, налогообложении, лицензировании производства и продажи, рекламе табачных изделий), проведение целевых антитабачных программ;

• развитие и реализация антиалкогольного законодательства, типичного для наиболее развитых северных стран;

• развитие и совершенствование законодательства (об ограничении потребления алкоголя, налогообложении, лицензировании производства и продажи, рекламе алкогольной продукции), проведение целевых программ;

• усиление ответственности государства за способствование развитию табачной и алкогольной промышленности.

Раздел 6. Отдельные проблемы

6.1. Детские лекарства. Необходима система мер, направленная на стимулирование фармпроизводителей и пациентов к созданию лекарственных средств для детей и проведению клинических исследований в этой группе.

6.2. В области трансплантологии необходимо введение презумпции испрошенного согласия взамен существующей презумпции согласия; нужна систематическая пропаганда донорства, создание банка данных доноров; введение «согласия» в водительских правах и в иных документах (страховых полисах и т. п.).

6.3. Запрет на позиционирование БАДов в качестве лекарственных средств, применение жестких мер контроля и санкций за подобные нарушения.

6.4. Создание государственной программы «Рак излечим» с полноценным скринингом и лечением.

6.5. Основанная на принципах медицины доказательств оценка необходимости и адекватности тех или иных видов вакцинации и прививок. Включение в календарь тех из них, которые имеют доказанную профилактическую ценность.

6.6. Научная оценка вероятности возникновения эпидемий и пандемий, включая вирус птичьего гриппа. При наличии высокой вероятности – принятие мер на уровне государственной безопасности, включая формирование стратегического запаса необходимых препаратов.

Приложение 3. Об актуальной необходимости создания государственной программы запрета табака в России

Производство и продажа табачных изделий в России имеет повсеместный характер.

В то же время вредоносность курения табака признана не только множеством исследований, но и ФЗ РФ «Об ограничении курения табака», в преамбуле которого сказано: «Настоящий Федеральный закон определяет правовые основы

ограничения

курения табака

в целях снижения заболеваемости

населения». К слову «заболеваемости» следовало бы добавить и слово «смертности», поскольку смертность населения России от табачных изделий составляет свыше 300 тыс. человек в год – больше, чем от многих других факторов, вместе взятых.

Все это полностью было подтверждено Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табака (международный договор), к которой в 2008 г. присоединилась Россия. В Конвенции, кроме прочего, сказано:

«Стороны настоящей Конвенции, признавая, что научные данные недвусмысленно подтверждают, что потребление табака и воздействие табачного дыма являются

причиной смерти, болезни и инвалидности

и что между воздействием курения и другими видами употребления табачных изделий и наступлением болезней, связанных с табаком, существует определенный разрыв во времени, признавая также, что сигареты и некоторые другие изделия, содержащие табак, являются высокотехнологичными изделиями, разработанными таким образом, чтобы создавать и поддерживать

зависимость,

и что многие содержащиеся в них компоненты и выделяемый ими дым являются фармакологически активными, токсичными, мутагенными и канцерогенными, а также что зависимость от табака классифицируется в основных международных классификациях болезней как отдельное расстройство…

признавая необходимость проявлять бдительность в отношении любых попыток табачной промышленности подорвать или свести на нет усилия по борьбе против табака и необходимость в осведомленности о деятельности табачной промышленности, которая оказывает негативное воздействие на усилия по борьбе против табака,

напоминая о статье 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, принятого Генеральной Ассамблеей ООН 16 декабря 1966 г., в которой говорится, что каждый человек имеет право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья,

напоминая также преамбулу Устава Всемирной организации здравоохранения, в которой говорится, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения…

договорились о следующем…»

Статья 4 Конвенции говорит о наркотическом характере и смертельной опасности употребления табака и воздействия табачного дыма.

Таким образом, вред использования табака доказывать не нужно, он подтвержден законом и международными нормами.

В то же время право на производство и продажу табачных изделий нигде в законодательстве не закреплено. Федеральный закон РФ «Об ограничении курения табака» и процитированная выше Конвенция ограничивают лишь то, что и так неправомерно или даже преступно, поскольку нарушает требования безопасности здоровья и жизни населения, нарушает право на охрану здоровья.

Кроме упомянутых Конвенцией международных норм права на охрану здоровья и его высший достижимый уровень, ч.2 ст. 7 Конституции РФ гласит: «В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей…», а ч.1 ст. 41 Конституции РФ подтверждает: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь».

В преамбуле Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» признано, что:

• охрана здоровья граждан – неотъемлемое условие жизни общества;

• государство отвечает за сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации;

• имеется

приоритет

прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья.

Согласно ст. 1 Основ: «

Охрана здоровья граждан

это совокупность мер

политического, экономического,

правового,

социального, культурного, научного, медицинского,

санитарно-гигиенического

и противоэпидемического характера,

направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни,

предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».

Из приведенных норм следует, что производство и продажа табачных изделий незаконны, поскольку это не что иное, как распространение вредоносного для здоровья граждан вещества, и мы имеем дело с массовым нарушением прав граждан на охрану здоровья и безопасность.

Наличие приоритета в праве на охрану здоровья предопределяет преимущество этого права над другими правами, а особенно над правом, позволяющим наносить вред гражданам и обществу, – правом производить и продавать табачные изделия (если бы такое право даже и было дано). Если же исходить, что оно дано самим своим существованием или гражданским правом производить и продавать товар вообще, то оно подлежит отмене, поскольку данный товар не соответствует требованиям безопасности для жизни и здоровья потребителя (ст. 238 УК РФ), и не только потребителя, поскольку общеизвестен вред табачного дыма также и для окружающих, включая детей (пассивное курение).

При этом согласно ст. 2 Гражданского кодекса РФ гражданско-правовые (имущественные и личные неимущественные) отношения основаны на равенстве,

автономии воли

и имущественной самостоятельности участников.

Кроме упомянутой Конвенции, табачная зависимость подтверждена Международной классификацией болезней Десятого пересмотра (МКБ-10), где значится следующее заболевание: «

F17.2. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака, –

синдром зависимости».

Указанная зависимость предопределяет то обстоятельство, что автономия (самостоятельность, свобода) воли гражданина при покупке табачных изделий нарушена: гражданин не действует свободно при покупке табака; обычно он не может отказаться от покупки табачного изделия во избежание тяжелых последствий для своей психики, проявляющихся, например, в форме депрессий и раздражительности, растущего желания курить (жевать, нюхать табак).

При таких обстоятельствах невозможно признать табачные изделия товаром, который может находиться в свободной продаже. Оборот такого рода товаров должен регулироваться специальным законодательством и нормативно-правовыми актами, близкими к тому, которые регулируют оборот психотропных, наркотических, ядовитых и тому подобных опасных для жизни и здоровья веществ.

Антитабачная адвокативная коалиция считает, что при однозначности правовой позиции, которая уже поставила правоохранительные органы перед необходимостью выполнять закон вплоть до проведения прокурорских проверок и иных процессуальных действий в отношении запрета производства и продажи табака, одномоментное запрещение табака в России может привести к массовому недовольству населения. Все сказанное предопределяет необходимость введения моратория на применение административных и уголовных санкций на производство и продажу табачной продукции на период создания и выполнения государственной программы, которая в перспективе приведет к продаже табачных изделий в специализированных местах для зависимых от табака лиц в соответствии со специально установленным порядком. Это необходимо для того, чтобы люди, в частности дети, не попавшие в зависимость от табака, были бы максимально защищены от этого риска, чем сохранится и приумножится здоровье населения страны.

Приложение 4. Перечень Управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации

Приложение 5. Органы субъектов РФ, осуществляющие лицензирование и контроль качества медицинской помощи

Информация об органах государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих переданные полномочия в сфере здравоохранения в части лицензирования медицинской деятельности муниципальной и частной системы здравоохранения, а также контроля качества оказания медицинской помощи


<