2 ИЗМЕНЧИВОСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЙ : Судебная медицина - Неизвестный : Книги по праву, правоведение

2 ИЗМЕНЧИВОСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЙ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 
119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 
РЕКЛАМА
<

Как и всякое явление, повреждение с момента своего образования подвергается влиянию разнообразных прижизненных и посмертных эндо- и экзогенных факторов, которые в той или иной степени меняют первичную морфологическую картину повреждения. Основными среди них являются: процессы заживления, активные и консервативные лечебные мероприятия, внешняя среда и посмертные процессы.

Если время наступления смерти человека совпадает с последним сердечным сокращением, то "переживание" биологических тканей представляет собой процесс, продолжающийся и после гибели живого организма. Между тем, именно состояние и физиологические ответные реакции тканей в подавляющем большинстве случаев берутся в качестве критерия при верификации дня и часа наступления смерти человека. Очевидно, что это несоответствие влечет за собой трудности как при интерпретации состояния структуры и 4>ункций тканей, так и при соотнесении их с тем основным вопросом, ради решения которого и принимаются исследования — когда же наступила смерть?

На первый взгляд может показаться, что с установлением давности возникновения повреждений дело обстоит проще — ведь время травмы, время нарушения целости тканей вполне определенно. Но мы не зря коснулись предыдущего вопроса о факте "переживания" тканей. Повреждения, нанесенные в агональном и ближайшем посмертном периоде, когда ткани еще живы, мало отличаются от тех, которые нанесены незадолго до смерти, то есть

тогда, когда выявить начавшиеся реактивные процессы еще невозможно. Поэтому на практике приходится предварительно доказывать прижизненный характер травмы, и лишь затем — устанавливать давность ее происхождения. Что же касается теоретической постановки задачи установления давности возникновения повреждений, то она условна и изначально предполагает, что причиненная травма носит прижизненный характер.

Заживление представляет собой важнейший процесс, лежащий в основе определения давности возникновения повреждений. В зоне повреждения, сразу после его возникновения, развивается активная гиперемия, мелкие сосуды расширяются, наблюдаются мелкие диапедезные кровоизлияния. Через 30—40 мин в капиллярах заметно краевое стояние лейкоцитов. К концу первого часа развиваются явления экссудативного воспаления. Через 4—6 часов видны некротические изменения. Спустя 4—8 часов развивается лейкоцитарная инфильтрация тканей. Вначале это небольшие скопления полиморфноядерных лейкоцитов вокруг сосудов, к концу первых суток они приобретают вид "лейкоцитарного вала", отграничивающего зону повреждения. Начиная с шестого часа появляются макрофаги и тучные клетки, число которых постепенно увеличивается. В конце первых суток начинается пролиферация эпителия из краев раны и фибробластов из окружающей повреждение ткани. На третьи сутки формируются новообразованные капилляры, а к концу первой недели — грануляционная ткань.

Сразу же после возникновения повреждения нарушаются ферментативные процессы, связанные с белковым, углеводным и жировым обменами. Эти изменения происходят в определенной динамике, что позволяет использовать их для диагностики давности возникновения повреждений. Нарушения ферментативных процессов выявляют посмертными гистохимическимн и биохимическими методами.

Процессы заживления сопровождаются тонкими нарушениями физических и биофизических свойств тканей. О них судят по изменениям электрических и магнитных характеристик поврежденных органов и тканей. В ряде случаев характер изменений в зоне повреждения улавливают методом ультразвуковой эхолока-ции, для этих же целей применяют тепловидение.

На особенности заживления влияют разнообразные факторы. способные в существенной степени изменить течение этого процесса. К их числу относят: характер поврежденной ткани (кожа, мышцы, кость, головной мозг и др.), региональные особенности заживления одной и той же ткани (кожа лица, спины, ладоней и т. п.), объем и глубину повреждения, возраст постра-

давшего, состояние местной и общей сопротивляемости организма, вид действовавшего повреждающего фактора (механический, термический, химический и т. д.), инфицирование повреждения и многие другие. Влияние этих факторов при определении давности возникновения повреждений должно учитываться в каждом случае.

В сущности, все факторы, влияющие на мор(})ологию повреждения, могут быть сведены в несколько основных групп (схемы 7, 8). Прежде всего это многообразная структура самих повреждений, которые отличаются по виду травмы, определяющемуся свойствами повреждающего фактора, по объему и числу причиненных повреждений, по особенностями клиники заживления (осложненное или неосложпенное клиническое течение).

Другая группа влияний связана со свойствами организма, отражающими состояние его общей и местной сопротивляемоста как к моменту травмы, так и в процессе заживления. Одни факторы носят врожденный и постоянный характер (наследственная детерминированность, половая и возрастная обусловленность, структурные характеристики поврежденной части тела, органа или ткани), другие относятся к категории приобретенных (заболевания, повреждения иной локализации, а также функциональное состояние крово- и лимфообращения, обменных процессов в тканях пораженной области).

Не меньшее влияние на динамику клинического течения повреждения оказывают как факт предпринимаемого лечения, так и его характер (общее, местное, специфическое, неспецифическое и др.).

(рисунок 25)

Схема 7. Влияние различных факторов на первичную картину, процесс заживления и исход повреждения (по В. Л. Попову, 1998).

Особое место в этой группе занимает хирургическое лечение повреждения и его последствий. Влияние оперативных вмешательств приобретает решающее значение при полном удалении пораженных тканей, частичном или полном удалении травмированного органа. В таких случаях суждение о давности может быть осуществлено на основании прямого исследования удаленных поврежденных тканей в сопоставлении с данными медицинских документов о времени выполнения оперативного вмешательства, описании первичной морфологии и клинического течения повреждений.

В последнюю группу включены разнообразные влияния окружающей среды. Одни из них могут оказывать как прижизненное, так и посмертное влияние (температура, ветер, влажность, характер среды пребывания биологического объекта — воздушная, водная, различные грунты и др.). Другие факторы могут видоизменять повреждение только посмертно. Это — посмертные биологические процессы в трупе (гниение, аутолиз, высыхание, мумификация, жировоск и т. п.), трупная фауна (действие насекомых, мелких и крупных животных), а также медицинские и криминальные манипуляции на трупах.

Схема 7 показывает, что разные факторы оказывают неодинаковое влияние на разные стадии заживления и исход повреждений. Если характер и вид травмы, состояние организма и особенности лечения оказывают влияние на повреждение при жизни, то посмертные факторы — после смерти, а окружающая среда — при жизни и после смерти.

Несомненно, судебно-медицинский эксперт стоит перед сложной задачей, когда ему надо установить время получения травмы с учетом совокупного влияния приведенных факторов. Эмпирически судебная медицина в основном ориентируется на динамику заживления конкретного вида травмы. Между тем значимость каждого из приведенных факторов и их влияние в различных сочетаниях могут быть установлены только путем факторного статистического анализа, однако данное научное исследование еще ищет своих исполнителей.

Очевидно, что такую работу нельзя будет считать полноценной, не подключив к ее выполнению помимо гистологического биохимические, биофизические и другие методы исследования (схема 9).

Среди перечисленных методов одни дают очень приблизительный ответ на поставленный вопрос (микроскопия ран, ссадин, кровоподтеков, повреждений паренхиматозных органов), другие методы позволяют получить более "точные" результаты только самими авторами (большинство биохимических и биофизических

Схема 9. Определение давности возникновения повреждения (методы исследования).

методов), третьи еще ожидают практической адаптации (рентгенография переломов хрящей и костных образований). Было бы неправильным считать, что установление времени нанесения повреждений является одной из задач при исследовании только мертвого тела. Это было бы досадным заблуждением, так как существует не только необходимость прижизненного определения времени нанесения повреждения, но и методы, которые позволяют это делать (биопсия иссеченных тканей, термография, комплекс рентгенологических методов и т. д.).

Сформулированные общие положения не подменяют необходимость разработки специальных методических подходов к исследованию частных видов повреждений. Приведенные положения следует рассматривать как теоретическую базу при установлении круга задач, приемов, способов и методов исследования, совокупность которых будет определяться морфологическими особенностями конкретных видов повреждений, свойствами травмирующего агента, своеобразием механизма и условий получения травмы.


<