2 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ САМОПОВРЕЖДЕНИЯХ, ИСКУССТВЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ, СИМУЛЯЦИИ И АГГРАВАЦИИ : Судебная медицина - Неизвестный : Книги по праву, правоведение

2 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ САМОПОВРЕЖДЕНИЯХ, ИСКУССТВЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ, СИМУЛЯЦИИ И АГГРАВАЦИИ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 
119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 
РЕКЛАМА
<

Членовредительство (с юридической точки зрения) — это умышленное причинение себе повреждения с целью уклонения от военной службы. Умышленные повреждения наносят себе: заключенные — с целью уклонения от отбытия наказания, выполнения опасных и тяжелых работ, призывники — с целью уклонения от призыва на военную службу и т. д. Во всех этих случаях характер самоповреждений, а также цель, задачи и содержание судебно-медицинских исследований весьма сходны, поэтому будут рассмотрены только экспертные вопросы без какой-либо ориентации на сущность цели, которая руководила пострадавшим, причинившим себе повреждение.

Повреждение может быть вызвано огнестрельным оружием, рубящими орудиями, тупыми предметами, транспортными средствами и движущимися механизмами, приемом внутрь или введением парентерально лекарственных и ядовитых веществ и пр. Вред собственному здоровью может причинить как сам виновный, так по его просьбе и другой человек, который в этом случае становится соучастником преступления.

О членовредительстве говорят и в том случае, если подозреваемый усугубляет имеющийся у него болезненный процесс. Этой цели он может достигнуть как путем активного действия (расцарапывание раны, ин4жцирование ее грязью, испражнениями и др.), так и путем бездействия (скрытый отказ от лечения: приема медикаментов, местных антибактериальных средств и др.).

В случаях членовредительства следственные органы среди других фактов должны установить время, место и обстоятельства происшествия, механизмы возникновения повреждений, свойства травмирующего предмета и др. Эти вопросы решаются в ходе су-дебно-медицинской экспертизы.

Симуляция (с юридической точки зрения) — это обман, выражающийся в предъявлении симптомов несуществующего заболевания или преувеличении симптомов имеющегося заболевания. Врач решает вопрос: болен человек на самом деле или нет. При подозрении на симуляцию всегда проводится судебно-медицинс-кая экспертиза по определению состояния здоровья. Необходимость определения состояния здоровья возникает и при предъявлении фиктивных документов о болезни.

Специальный юридический смысл понятиям "членовредительство" и "симуляция" придает умысел. Медицина не располагает какими-либо приемами, способами или методами, позволяющими врачу или даже самому опытному судебно-медицинс-кому эксперту узнать, о чем думал подозреваемый, причиняя себе повреждение, и с какой целью он это сделал. Следовательно, не имея возможности определить умысел, врач не имеет права устанавливать членовредительство или симуляцию, не имеет права называть (и тем более в медицинских документах) подозреваемого человека членовредителем или симулянтом, иначе говоря — преступником. Такое право дано только суду, причем после обязательного тщательного, всестороннего, полного и объективного расследования. Для врача же подозреваемый — это пациент, обследуя которого, он должен либо установить характер и происхождение имеющихся у него повреждений, либо определить состояние его здоровья.

В то же время ввиду исторически сложившейся традиции в учебниках и руководствах по судебной медицине и в повседневной медицинской практике употребляют такие термины, как членовредительство, самоповреждение, искусственные болезни, симуляция и аггравация, диссимуляция. Это и определяет необходимость разъяснить их медицинский смысл.

В медицинском смысле к членовредительству или самоповреждению условно принято относить повреждения, причиненные себе механическими повреждающими факторами: тупыми предметами, острыми орудиями, огнестрельными снарядами и др. К самоповреждениям относят и травму, причиняемую себе по неосторожности, в результате несчастного случая, а также психическими больными. Вполне естественно, что за причинение таких повреждений пациент не несет никакой уголовной ответственности.

Искусственная болезнь — это местный или генерализованный патологический процесс, похожий на обычную нозологическую форму, но вызванный искусственно действием внешних повреждающих факторов. Обычно искусственную болезнь вызывают химическими или биологическими агентами. Поэтому в широком смысле под искусственной болезнью понимают повреждения, вызванные одним или несколькими из перечисленных повреждающих факторов.

Искусственное поддержание имеющейся травмы или заболевания наблюдается в тех случаях, когда виновный путем скрытого отказа от лечения либо активного действия на рану или имеющийся патологический процесс механическими, медикаментозными и другими средствами ухудшает течение травмы или заболевания и тем самым удлиняет сроки лечения.

Все три медицинских термина — членовредительство (самоповреждение), искусственная болезнь и искусственное поддержание болезненного процесса, если они являются следствием умышленного преступного деяния, направленного на уклонение от военной службы, отбытия наказания и т. п., охватываются юридическим понятием членовредительство. Во всех трех случаях преступная цель достигается либо активным действием внешних повреждающих факторов, либо бездействием (скрытый отказ от лечения).

Медицинский термин симуляция означает обман, выражающийся в предъявлении жалоб и симптомов несуществующего заболевания, а аггравация — обман, выражающийся в преувеличении симптомов существующего заболевания. В юридическом смысле оба медицинских понятия охватываются одним термином — симуляция.

Принципиальное отличие симуляции и аггравации от членовредительства состоит в том, что при первых не причиняется никакого вреда здоровью, а объективные симптомы несуществующего заболевания предъявляются путем обмана, подлога (предъявление на бактериологический анализ мокроты больного туберкулезом или кала больного дизентерией, подмешивание крови к моче, калу или мокроте и др.). Если применяют лекарственные средства для повышения артериального давления (эфедрин, мезатон и др.), химические вещества для создания картины острого гастрита или острой язвы желудка (прием внутрь в капсулах, конфетах, хлебных шариках кристаллов йода, перманганата калия, концентрированной серной кислоты и др.), то речь должна идти о причинении вреда здоровью, хотя бы и временного. Такие действия юристы расценивают как членовредительство.

Диссимуляция — обман, выражающийся в сокрытии имеющегося заболевания, повреждения, дефекта развития. К диссимуля-ции прибегают при поступлении в высшие и специальные учебные заведения, подтверждении права на управление авиационным, автомобильным и другими видами транспорта и др. Встречается диссимуляция венерических болезней. В зависимости от преследуемой цели и последствий диссимуляция может квалифицироваться как уголовное преступление, дисциплинарный или нравственный проступок. Во всех случаях уголовных преступлений при диссимуляции проводят судебно-медицинскую экспертизу по определению состояния здоровья.

Перед врачом, приступающим к проведению судебно-меди-цинской экспертизы по поводу самоповреждений (схема 35), стоят две основные задачи:

— изучить характер повреждений, установить условия, механизм и давность их возникновения;

— определить возможность или невозможность возникновения обнаруженных повреждений при обстоятельствах, рассказанных, а в ряде случаев и показанных подозреваемым (версия подозреваемого).

Первую задачу решают путем всестороннего, полного и объективного изучения повреждений, имеющихся у пострадавшего. Врач тщательно фиксирует количество, локализацию, форму, размеры и другие морфологические особенности каждого повреждения в отдельности. Для уточнения характера повреждений (например, числа, формы, размеров и расположения костных осколков), выявления в ране инородных тел, химических и биологических агентов проводят лабораторные и инструментальные исследования, которые могут быть выполнены как в лечебном учреждении (рентгенологическое, бактериологическое исследование и др.), так и в судебно-медицинской лаборатории (судебно-химический анализ, электрография, иммуносерологические методы, физико-технические исследования в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах и др.).

Обязательному исследованию подлежат отдельные части тела (чаще всего пальцы или их фрагменты), а также повреждения и посторонние наслоения (кровь, копоть выстрела, загрязнение и др.) на теле, одежде и обуви обследуемого. Важное значение имеет детальное изучение предполагаемого травмирующего предмета и других вещественных доказательств, па которых сохранились следы совершенного насилия (повреждения, кровь, другие следы биологического и небиологического происхождения).

Нередко врач не видит первичной картины повреждения, которая может быть изменена оперативным вмешательством или процессами заживления. Но это не освобождает его от необходимости выявить сохранившиеся морфологические признаки повреждения, способные уточнить хотя бы некоторые условия их возникновения. В таких случаях существенную роль играют объективные данные, записанные в истории болезни и других медицинских документах.

Сведения о свойствах травмирующего предмета, механизме и времени возникновения повреждений врач берет из данных обследования пострадавшего, путем изучения записей в медицинских документах и исследования вещественных доказательств. Эти сведения он получает па основании действий, проведенных как

лично им (обследование пострадавшего, изучение медицинских документов), так и другими специалистами (экспертом-химиком, экспертом-биологом, криминалистом, бактериологом и др.). Добытые факты должны носить исключительно объективный характер. Их принципиальная сущность состоит в том, что они должны быть получены совершенно независимо от обстоятельств дела, установленных следователем или лицом, проводящим дознание. Именно независимость установленных врачом данных представляет особую ценность при решении второй задачи по определению степени их соответствия версии подозреваемого.

Сведения о версии подозреваемого с объяснением обстоятельств происшествия врач найдет в материалах уголовного дела (протоколах допросов), в медицинских документах (анамнезе), а также при опросе подозреваемого в процессе его экспертного обследования. Отличительное свойство этих данных состоит в том, что они носят субъективный характер. Проверка истинности и правдивости версии путем сопоставления ее с фактами, установленными врачом независимо в ходе его специальных исследований, и составляет сущность решения второй основной задачи. Сравнение осуществляется в двух формах; путем непосредственного сопоставления установленных фактов и их сопоставления в ходе следственного эксперимента.

Пример решения задачи способом непосредственного сопоставления. Охранник вневедомственной охраны М. рассказал, что в него из пистолета с расстояния 25—30 м стрелял неизвестный мужчина. При осмотре врач обнаружил на внутренней поверхности правого плеча огнестрельную рану с большим дефектом кожи, темно-серым окопчени-ем краев и штамп-отпечатком дульного среза ствола карабина такого типа, которым был вооружен М. На наружной поверхности левого плеча имелась щелевидная рана длиной около 1 см без де41екта кожи и окопчения краев. На лицевой поверхности внутренней части левого рукава куртки М. соответственно проекции раны левого плеча обнаружено крестообразное повреждение ткани размером 5х6 см с окопче-нием в центре.

Такая картина повреждений плеча и рукава куртки свидетельствовала, что обнаруженное повреждение возникло от выстрела в упор. Таким образом, непосредственное сопоставление объективно установленного факта, что обнаруженное у М. огнестрельное повреждение причинено выстрелом в упор, и версии, что он был ранен с расстояния 25-30 м, выявило ложность рассказа подозреваемого.

В целом ряде наблюдений непосредственное сопоставление объективно установленных фактов и версии не позволяет с определенностью судить о степени ее правдивости. В таких случаях необходим следственный эксперимент. Расследуя уголовные дела о членовредительстве, следователь проводит следственный эксперимент в целях проверки версии подозреваемого об обстоятельствах получения им ранения. При этом следователь и понятые убеждаются в возможности или невозможности получения обнаруженных у подозреваемого повреждений при рассказанных им обстоятельствах в условиях конкретного места происшествия. К участию в следственном эксперименте могут привлекаться подозреваемый, свидетели, а также специалисты (врачи, криминалисты и др.).

В ходе следственного эксперимента могут выясниться: невозможность в тесном помещении произвести замах необходимой амплитуды для отсечения топором части стопы; несовпадение направления огнестрельного раневого канала в теле пострадавшего с локализацией пулевых пробоин на предметах, имеющихся на месте происшествия, и пр.

Самоповреждения с помощью огнестрельного оружия. Чаще всего используют легкодоступное длинноствольное огнестрельное оружие (автоматы, карабины), реже — короткостволыюе (пистолеты).

Повреждения обычно причиняются при отправлении таких обязанностей, которые требуют обязательного обращения с оружием: на посту, в караульном помещении, на стрельбище, при чистке оружия.

Как правило, выстрел производится без свидетелей, в редких случаях — в присутствии сообщника, который способствует причинению ранения или сам производит выстрел.

Пострадавшими наиболее часто выдвигаются следующие версии: несчастный случай при обращении с оружием, отражение нападения на пост, попытка самоубийства.

Излюбленная локализация повреждений— периферические части конечностей: пальцы, кисть, стопа, реже — предплечье, голень, плечо, бедро. Иногда, выдвигая версию о самоубийстве, членовредители причиняют себе тяжелые повреждения грудной клетки и живота.

Другой отличительной чертой огнестрельных самоповреждений является причинение их выстрелами в упор или с близкой дистанции. Для исключения возможного попадания на кожу или одежду факторов близкого выстрела (копоти, порошинок, металлических частиц и др.) стреляют с неблизкой дистанции. При этом оружие прочно укрепляют в развилке дерева, между камнями, в расщелине на расстоянии 1,5—2 м от поражаемой конечности, выстрел производят с помощью простого приспособления — привязанного к спусковому крючку шпагата, переброшенному через фиксированный предмет, и натягиванием шпагата за свободный конец. С целью избежать попадания на тело или одежду следов близкого выстрела для причинения ранения привлекают соучастника. который стреляет в избранную часть тела с дистанции 2—3 м.

Чтобы исключить поражающее действие факторов близкого выстрела, используют различного рода прокладки, которые размещают между дульным срезом и поверхностью поражаемой части тела:

сложенную в несколько слоев портянку, мокрое полотенце, буханку хлеба, доску, подушку или суконное одеяло и др. Врача должно настораживать, что в области огнестрельной раны имеются следы действия только части повреждающих факторов близкого выстрела (например, наличие значительных разрывов кожи и одежды, свидетельствующих о выстреле в упор, при полном отсутствии отложения копоти в краях раны и в раневом канале). Тщательное исследование такой огнестрельной раны позволяет обнаружить в ней частицы примененной прокладки. Наличие их в ране — третья характерная черта огнестрельных самоповреждений. Четвертая — это возможность нанесения повреждении собственной рукой, что устанавливается совокупностью следующих факторов:

— наличием доступной локализации входной огнестрельной раны;

— доступным направлением раневого канала;

—доступным расстоянием выстрела (от упора до 15—20 см);

— отсутствием у пострадавшего физических недостатков, пороков развития и заболеваний, мешающих произвести выстрел при объективно установленном взаимном положении поврежденной части тела и оружия.

При обследовании пострадавшего нередко можно найти некоторые дополнительные признаки, свидетельствующие о том, что выстрел был произведен в непосредственной близости от пострадавшего. Это мелкие брызги крови на кистях (при близкой дистанции выстрела брызги крови могут быть обнаружены и па дульном конце ствола оружия), окопчение кистей и лица, копоть в носовых ходах, выявляемая на введенных в них марлевых тампонах и др.

Умышленные самоповреждения, образовавшиеся в результате взрыва, возникают при следующих сходных условиях: применении взрывных устройств преимущественно малой мощности (запалов гранат, взрывателей мин, детонаторов и др.); локализации основных повреждений на периферических частях конечностей; малой дистанции взрыва (в пределах зоны действия взрывных газов и ударной волны); изолированном характере повреждений вследствие укрытия большей части непоражаемой части тела за надежными преградами. Все это определяет своеобразную морфологию взрывных повреждений. Сведения о морфологических особенностях огнестрельных и взрывных повреждений, позволяющих доказать факт применения огнестрельного

оружия или взрывного устройства, локализацию входной и выходной ран, направление раневого канала, дистанцию и центр взрыва, систему примененного оружия и другие, изложены в главах 9, 10.

Проведя необходимые исследования, врач и следователь получают объективные данные для сравнения с версией подозреваемого путем непосредственного сопоставления или в ходе следственного эксперимента.

Самоповреждения с помощью острых предметов. Для нанесения повреждений используют предметы хозяйственно-бытового назначения: топоры, электропилы, кухонные ножи, электрические мясорубки, иглы и др. Значительно чаще других применяют топор. Повреждения возникают, как правило, в связи с выполнением хозяйственных или строительных работ:

рубка древесины, раскряжевка леса, тесание древесины, рубка хвороста, разделка мяса, колка льда и др.

Основная версия, выдвигаемая подозреваемым, практически однозначна: несчастный случай. Однако частные варианты версий весьма многообразны. Более чем в половине случаев пострадавший заявляет, что нанес себе повреждение, промахнувшись при ударе по полену. Другие варианты объяснения рубленой рапы: в момент удара топор задел за одежду; в результате сильного удара разрубил не только полено, но и ногу; в момент удара разрубаемый предмет покачнулся и топор отскочил от него; топор слетел с топорища; подтолкнули в момент удара;

работал в темноте; работал в стесненных условиях; был болен;

был пьян; отвлекли; поскользнулся; замерзли руки и др. При всем многообразии версий обращает на себя внимание то, что все они в той или иной мере связаны с необходимостью нанести сильный удар и одновременным неожиданным нарушением координации движений. Повреждения, как правило, наносятся при отсутствии свидетелей.

Что касается случайных повреждений топором, то они обычно возникают при неумелом обращении с ним и носят характер относительно поверхностных надрубов, располагающихся продольно или косо-продольно по отношению к длиннику конечности.

Умышленные самоповреждения, причиненные топором, локализуются на периферических частях конечностей. Чаще всего травмируются два-три пальца на левой руке или левой ноге (если пострадавший правша), реже — один. Повреждения носят характер полного отруба. Плоскость отруба располагается поперечно или косо-поперечно. Направление удара — обычно от тыльной поверхности к ладонной, редко наоборот. Удар наносится при положении конечности на твердой опоре.

Для объективного доказательства умышленного самоповреждения чрезвычайно важно обнаружить следующие признаки так называемого неслучайного характера травмы.

— Повреждения от нескольких ударов топором. Обычно это один полный отруб пальца и параллельные ему один или несколько поверхностных надрубов мягких тканей того же пальца.

— Наличие множественных поверхностных параллельных одна другой прямолинейных насечек на поверхности перчаток или головки обуви в зоне расположения рубленой раны. Это следы «примеривания» для получения необходимого по уровню или объему повреждения (рис. 47).

— Опасное положение конечности.

Пример. У подозреваемого имеется полный отруб I пальца левой кисти на уровне проксимальной головки основной фаланги. Он предъявил версию о случайном саморанении во время колки дров. Показал полено, которое пытался разрубить в момент травмы. Торец полена круглый, диаметром 8,5 см. В центре торца — надруб, разделяющий торцовую поверхность на две почти равные части шириной 4 и 4,5 см. В ходе следственного эксперимента пострадавшему было предложено приложить культю к надрубу полена с одной стороны, с другой разместили отрубленный палец так, чтобы он составил естественное положение культи. При этом оказалось, что отрубленный палец вместе с культей полностью перекрывают торец полена. При таком положении невозможно разрубить полено, не повредив пальца (рис.48).

272.jpg

Рис. 47. Несовпадение уровня плоскости разруба сапога (а) и отруба стопы (б). На сапоге следы неоднократного прикладывания лезвия топора ("примериванис").

273.jpg

Рис. 48. Опасное положение кисти в момент отруба пальца (торец полена перекрыт полностью). Умышленное самоповрежденис.

— Несоответствие положения конечности характеру выполняемой работы. Пример. У пострадавшего отрублены концевая и половина средней фаланги II пальца левой кисти. Версия: промах топором при рубке дров. Исследование отрубленной части показывает, что рубящий предмет действовал в направлении от ладонной поверхности пальца к тыльной (ровная площадка плоскости разруба кости с ладонной поверхности и

бугристая с тыльной). Очевидно, что человек, рубящий дрова, не удерживает их тыльной поверхностью пальца.

— Ступенеобразпое расположение плоскостей отрубов нескольких пальцев свидетельствует, что каждый палец повреждался отдельно.

— Наличие двух неповрежденных пальцев по обе стороны от отрубленного, и наоборот, наличие отрубленных пальцев, прилежащих к неповрежденному (рис. 49).

274.jpg

Рис. 49. Неповрежденные пальцы в плоскости отруба. Умышленные самоповреждения.

 

— Несоответствие локализации, уровня и направления длинни-ков повреждений па обуви и на стопе (либо перчатки и кисти) указывает, что они были разрублены разновременно двумя отдельными ударами.

— Нереальность версии о полном отрубе пальца, не находящегося на твердой опоре (положение пальца на весу), невозможность отруба при таких условиях доказана математическими расчетами и экспериментально.

— Нереальность версии о полном отрубе пальца упавшим топором. При падении с небольшой высоты силы удара лезвием даже острого топора недостаточно для полного отруба. При падении с большой высоты из-за того, что центр тяжести топора смещен к обуху, он не может падать лезвием вниз.

— Наличие в ране признаков действия разных предметов, например рубящего и тупого предмета. Прим ер. Обнаружен отруб IV и V левых пальцев кисти. Направление движения рубящего предмета — с тыльной поверхности к ладонной. Раны на тыльной поверхности обоих пальцев имеют ушибленный характер, что нехарактерно для действия рубящего предмета. Обстоятельства получения травмы: выбрал место рядом с бревенчатым забором, левую кисть ладонной поверхностью положил на лежащую рядом с забором толстую половую доску, в расщелину забора горизонтально лезвием вниз воткнул кухонный нож, лезвие ножа сориентировал в поперечном направлении непосредственно над серединой безымянного пальца и мизинцем левой руки и сильно ударил по ножу обухом топора: в результате действия лезвия ножа пальцы оказались отрубленными, а от удара обухом топора на тыльной поверхности этих же пальцев образовались ушибленные раны.

— Наличие тяжелых повреждений у дипломированных специалистов (плотников, столяров и др.) при выполнении профессиональных работ, в том числе и на специальных механизмах. В процессе обучения у таких специалистов вырабатывается устойчивый динамический стереотип, предусматривающий строгое соблюдение правил техники безопасности. Поэтому опытный специалист, выполняя профессиональные работы, соблюдает правила техники безопасности практически подсознательно.

Внимательный врач, проводя экспертизу по поводу членовредительства, может найти и другие объективные признаки, свидетельствующие о неслучайном образовании повреждений.

При самоповреждениях рубящими предметами правдивость версии может быть подтверждена или опровергнута чаще всего в ходе следственного эксперимента.

П р и м ер. Подозреваемый Ф. рассказал, что во время колки льда промахнулся и причинил себе ранение левой стопы. При обследовании на тыльной стороне левой стопы была обнаружена рубленая рана. Передний конец раны имел форму острого угла и был причинен лезвием клина топора. Этот конец раны располагался в средней части стопы, а задний конец находился на внутренней поверхности стопы вблизи ее подошвенной поверхности. Длинник повреждения проходил в косо-поперечном направлении. Глубина раны была наибольшей со стороны внутренней поверхности стопы. Оценив перечисленные особенности раны, врач объективно установил взаимное положение левой стопы Ф. и рубящего предмета в момент причинения повреждения. Во время следственного эксперимента Ф. показал, что раскалывал кусок льда, стоя на плоской бетонной поверхности. Сопоставив объективно установленное взаимное положение стопы и рубящего предмета с рассказом и показом Ф., следователь пришел к категорическому выводу о ложности предъявляемой версии: при положении, показанном Ф. в момент причинения раны, свободный конец топорища должен был находиться ниже (!) бетонной поверхности, на которой подозреваемый стоял. Несуразность версии стала очевидной и для подозреваемого, который впоследствии сознался, что причинил себе повреждение умышленно: приложив левую стопу наружной поверхностью к сиденью табурета, ударил по ней сильно топором.

Самоповреждения с помощью тупых предметов и транспортных сред ст в. Случаи членовредительства с использованием тупых предметов и транспортных средств редки, повреждения бедны объективными признаками, свидетельствующими об умышленном причинении самоповреждения, поэтому судебно-медицинская экспертиза в таких наблюдениях сложна, а выводы эксперта, как правило, предположительны. Один из немногих признаков умышленного причинения самоповреждений тупыми предметами и транспортными средствами — это изолированный характер травмы при полном отсутствии повреждений и загрязнений на других частях тела и одежде пострадавшего. Наиболее частая версия — несчастный случай.

Примеры. 1) Один членовредитель уговорил сослуживца бросить ему на ногу с небольшой высоты электромотор массой 29 кг. В результате получил ушибленную рану голени. Помещен в стационар. Рана в течение месяца не заживала, свидетели рассказали, что пострадавший неоднократно срывал повязки, расцарапывал рану и проводил другие манипуляции по ее «растравливанию».

2) Подозреваемый госпитализирован с открытым поперечным переломом диафиза средней фаланги IV пальца левой кисти и ран ногтевых фаланг III и IV пальцев той же кисти. Объяснил обстоятельства получения повреждения тем, что выбивал левой рукой камень из-под колеса движущегося башенного крана. Врач обратил внимание на то, что прилежащие II и V пальцы левой кисти не были повреждены. Это в основном и позволило опровергнуть версию о случайном повреждении. Сознавшись в умышленном причинении себе повреждений, подозреваемый в ходе следственного эксперимента показал, что в момент получения повреждений он подогнул II и V пальцы и осторожно подложил под колесо движущегося башенного крана вытянутые III и IV пальцы так, чтобы не травмировать остальные пальцы и кисть.

Из приведенных примеров видно, что всестороннее и тщательное исследование подозреваемого, научно обоснованный и полноценный анализ полученных объективных данных, внимательное их сопоставление с версией в ходе следственного эксперимента позволяют изобличить истинного преступника, даже при небольшом числе характерных признаков.

Искусственные болезни с выраженными местными изменениями. Причиной искусственных болезней с выраженными местными изменениями могут быть механические, термические, химические и биологические повреждающие агенты. Последствия их действия также весьма разнообразны:

дерматиты, язвы, флегмоны, абсцессы, опухоли, местная атрофия, тендовагиниты, артриты, подкожная эмфизема, гнойные уретриты, выпадение прямой кишки, термические ожоги, отморожения самой различной локализации, химические ожоги, блефариты, конъюнктивиты, кератиты, катаракты и др. Чаще встречаются искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Это объясняется легкостью и доступностью средств их воспроизведения, а также значительной поверхностью кожного покрова.

Искусственные дерматиты, язвы, флегмоны, абсцессы и опухоли чаще всего вызываются химическими и биологическими повреждающими факторами.

Типичным искусственным заболеванием кожи является лютиковый дерматит. Подозреваемый обычно предъявляет версию случайной механической травмы, термического ожога, длительного действия тесной обуви и др. Вызывается дерматит наложением повязки, смоченной соком из листьев и стеблей лютика, либо прикладыванием свежих или высушенных его цветов. Уже в течение первого часа в месте контакта возникает покраснение, а через Л—5 ч появляются пузыри с серозным содержимым. В последующем пузыри лопаются и образуется лишенная эпидермиса, мокнущая и длительно не заживающая, иногда нагнаивающаяся поверхностная язва. Среди отделяемого следует искать мелкие инородные частицы, исследование которых позволяет определить вид примененного растения. Из других растений, способных вызвать искусственные дерматиты, можно назвать чеснок, табак, перец, борец, куколь и др. Все они обладают местным раздражающим действием. Желаемый эффект достигается длительным втиранием листьев, цветов и плодов растений. Для дерматитов характерны длительное течение, склонность к экзематизации и вторичным воспалительным процессам. Артефициальное происхождение дер-

275.jpg

Рис. 50. Язва от введения под кожу испражнении. Внизу сзади точечная рана от укола иглой шприца.

матитов доказывается прежде всего результатами ботанического исследования инородных частиц из области поражения.

Реже для получения искусственных дерматитов применяют раздражающие химические агенты: бензин, керосин, щелочи, кислоты, сулему, хлористый цинк, лизол, медный купорос и др.

Искусственные флегмоны и абсцессы могут образоваться от введения под кожу химических (нефтепродукты, мыло, поваренная соль и др.) или биологических (зубной налет, гной, кал и др.) агентов(рис.50).

Примеры. Подозреваемый поступил в стационар с припухлостью на передней поверхности средней трети правого бедра. Кожа над припухлостью не изменена. В области припухлости две точечные раны, покрытые буроватыми корочками. Объяснил, что поранил ногу случайно острым концом щепы во время работы по разборке старого бревенчатого сарая. На 3-й день после поступления стала отмечаться флуктуация припухлости, начались явления местного лимфаденита и лимфангоита. На 4-й день флегмона вскрыта — выделилось до 80 мл желтовато-зеленого гноя с резким гнилостным запахом. Во время хирургической обработки рана осушена, края ее освежены и при надавливании из стенки получена капля тканевой жидкости. При бактериологическом исследовании в жидкости обнаружены зубные спирохеты. Впоследствии подозреваемый рассказал, что в течение нескольких дней не чистил зубы и собирал на нитку зубной налет, продергивая ее многократно между зубами. Пропитав таким образом нитку зубным налетом, он с помощью швейной иглы провел ее под кожу передней поверхности правого бедра и оставил в таком положении на 1,5 ч, затем нитку удалил. Болезненная припухлость появилась через два дня после проведенной манипуляции.

Другой подозреваемый предъявил жалобы на болезненную припухлость и покраснение кожи левого бедра. Сказал, что накануне его укусила муха, место укуса он расчесал. На внутренней поверхности нижней трети левого бедра резко болезненная припухлость, точечная рана и четко отграниченное покраснение кожи на участке 6х5 см. При вскрытии выделилось скудное гнойное отделяемое, обнаружен обширный некроз подкожной клетчатки с кровоизлияниями в окружающие ткани. Спустя неделю внезапно появилась болезненная припухлость на передней поверхности левого коленного сустава. Кожа над припухлостью гиперемиро-вана па участке 4х4 см. В центре гиперемии точечная рана. При вскрытии припухлости обнаружен обширный некроз подкожной клетчатки. Затем на 17-й, 28-й и 43-й дни появились аналогичные флегмоны на тыльной поверхности левой стопы, тыльной поверхности левой кисти, в области внутренней лодыжки левой стопы. При очередной перевязке взято содержимое раны для лабораторного исследования, при судебно-хими-ческом анализе в нем обнаружено присутствие нефтепродуктов. У подозреваемого обнаружен двухграммовый медицинский шприц с иголками и флакон с соляром. Химическим исследованием на стенках шприца установлены следы нефтепродуктов. Позднее подозреваемый сознался, что шприц похитил у медицинской сестры, а соляр взял в гараже. После этого неоднократно сам вводил себе под кожу в разные места левой ноги и левой руки по 2 мл соляра. Припухлость появлялась спустя 10—12 ч после введения.

Искусственные флегмоны в отдельных случаях не ограничиваются местными проявлениями. Иногда процесс гснерализует-ся. Есть сведения о смертельных исходах.

Искусственные язвы могут возникать как осложнение флегмон и абсцессов. Встречаются первичные искусственные язвы. Их вызывают подкожным введением или накожным действием агрессивных химических агентов. В основном это концентрированные кислоты и щелочи. Такие искусственные язвы отличаются большой глубиной, четкими краями, отвесными стенками. Присоединяющееся воспаление маскирует первичную картину. Доказательство искусственного характера язвы — выявление типичной морфологии и положительные результаты судебпо-химического анализа содержимого язвы.

В целом можно выделить ряд объективных признаков, совокупность которых служит основанием для доказательства искусственного происхождения заболевания кожи и подкожной клетчатки:

— атипнчное течение заболевания (развитие заболевания в считанные часы. ограниченный характер воспаления, нормальная температура тела, отсутствие воспаления региональных лимфатических узлов, последовательное воспаление однотипных местных патологических изменений на различных участках тела на фоне энергичной терапии и др.);

— наличие на коже в зоне расположения язвы или флегмоны одной или нескольких точечных колотых ран;

— специфический запах от содержимого язвы или вскрытой флегмоны;

— значительное преобладание некротических изменений над на-гноительными при действии химических агентов;

— типичная картина первичных местных изменений;

— результаты судебно-химического или бактериологического

исследования содержимого и тканевой жидкости, взятых из язв

и флегмон.

Искусственные заболевания внутренних органов. Искусственные заболевания внутренних органов достаточно многообразны. Членовредители не оставили без внимания ни одну систему организма. Действуя различными средствами, они вызывают органические и функциональные, поддающиеся лечению или неизлечимые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, нарушения водно-солевого обмена и др. Некоторые способы представляют только исторический интерес (солеедство, истощение организма и др.).

Из заболеваний сердечно-сосудистой системы искусственно вызывают нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому типу, симптомы гипертонической болезни. Для этого принимают внутрь препараты в повышенных терапевтических дозах: эфедрин, мезатон, атропин и др.; средства, возбуждающие центральную нервную систему (кофеин, теобромин), настои из трав, содержащих алкалоиды (белена, дурман, белладонна и др.). Эти заболевания могут быть вызваны и другими средствами, стимулирующими функцию центральной нервной системы, например препаратами из группы фенамина (фенатин, первитин, ацефен, фепра-нон, грацидин и др.).

Состояния, характеризующиеся длительным сном, понижением артериального давления и заторможен! юстью, могут быть вызваны: производными барбитуровой кислоты (барбамил, барби-тал и др.); антигистаминнымн препаратами (димедрол); большими транквилизаторами (аминазин, пропазин, тизерцин, ЛСД);

малыми транквилизаторами (резерпин, элениум, седуксен).

«Заболевания» дыхательной системы возникают от вдыхания сахарной пудры, дыма сгорающего капрона, оболочки телефонного провода или иных синтетических материалов, паров нашатырного спирта, хлорной извести и других раздражающих веществ. При этом развивается картина тяжелого воспаления крупных и мелких бронхов, а на рентгенограммах наблюдается картина милиарного туберкулеза легких.

Из искусственных заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще других вызывают острый гастрит и язвенную болезнь желудка. Острый гастрит развивается не только от действия раздражающих химических веществ и растений, но и при длительном приеме внутрь большого количества лимонных, апельсиновых корок и др. Спектр веществ, способных вызывать картину язвы желудка, велик. Для этого внутрь в конфетах, хлебных шариках, капсулах, облатках вводят кристаллический йод, марганцовокис-

276.jpg

Рис. 51. Инородные тела (две половинки безопасной бритвы) в толстом кишечшке. Рентгенограмма.

лыи калии, едкую кислоту и щелочь, карбид кальция и др. Применение этих средств происходит на фоне предъявления убедительной клинической картины, типичного анамнеза и характерных жалоб.

Встречаются случаи искусственных нарушений психики, достигаемых приемом внутрь гипертерапев-тических доз возбуждающих или угнетающих средств. Распознаванием этих состояний занимаются психиатры. Доказывают прием медикаментов судебно-химическим анализом крови и мочи.

Проглатывание инородных тел. Проглатывание инородных тел в целях уклонения от исполнения различных обязанностей известно давно. Перечислить все разновидности проглоченных инородных тел невозможно,

так как их слишком много: ножи, вилки, гвозди, шурупы, иглы, металлические скобы, канцелярские кнопки, безопасные бритвы (рис. 51), осколки стекла и др. Число однократно «принятых» инородных тел в отдельных случаях достигает нескольких десятков и сотен. Известен случай приема двух коробок канцелярских кнопок. Общим является тот факт, что пребывание инородных тел в желудочно-кишечном тракте опасно для здоровья и требует госпитализации. Врачебная тактика в отношении этих пациентов:

клиническое наблюдение и в необходимых случаях (перфорация стенки желудка или кишки, пролежень в месте длительного нахождения инородного тела и др.) — оперативное лечение.

Следственные работники испытывают затруднения при юридической оценке таких случаев. Она находится в прямой зависимости от исходов пребывания инородного тела в желудочно-кишечном тракте.

Если в результате местного действия инородного тела возникают поверхностные или глубокие повреждения слизистой оболочки (пролежень) или сквозное повреждение стенок полого органа (перфорация), речь должна идти о членовредительстве, так как причинен реальный умышленный вред здоровью в результате механического действия повреждающего фактора, введенного в организм извне (инородное тело).

Если инородное тело благополучно покинуло организм и не причинило никакого вреда здоровью, то такой случай нельзя отнести к членовредительству, так как никакие члены (части тела, внутренние органы) не оказались поврежденными. Инородное тело, находящееся в желудочно-кишечном тракте, создает лишь опасность для здоровья. Только поэтому и требуется стационарное наблюдение. Юристы должны квалифицировать такие случаи как уклонение от военной службы или отбытия наказания:

«иным способом или обманом». Иногда говорят, что инородное тело неминуемо влечет функциональные расстройства. Если такие расстройства подтверждаются объективными симптомами, речь может идти о причинении вреда здоровью и, следовательно, членовредительстве. Если функциональные расстройства предполагаются, но не подтверждаются объективными симптомами, это не более чем недоказанное предположение.

Когда для удаления инородного тела предпринимают оперативное вмешательство, то и в этом случае оценки будут разными. Если в ходе операции установлено повреждающее действие инородного тела, речь должна идти о членовредительстве, если признаков повреждающего действия инородного тела не обнаружится — об "ином способе или обмане".

Судебно-медицинская экспертиза при симуляции и аггравации имеет некоторые особенности. Следует помнить, что симуляция и аггравация — это обман, не сопровождающийся причинением вреда здоровью. Такой обман может быть чисто субъективным (предъявление необоснованных жалоб на состояние здоровья) либо может подкрепляться обманными объективными действиями (подмешивание крови к различным выделениям организма, подмена анализов и др.). Немного найдется заболеваний или повреждений, ложная картина которых с большим или меньшим успехом не предъявлялась бы с целью симуляции или аггравации. Такое многообразие определяет необходимость творческого и ответственного подхода к проведению экспертиз по этому поводу. Экспертиза в этих случаях носит название судебно-медицииской экспертизы состояния здоровья. Основной вопрос, который решается экспертизой: здоров обследуемый или болен; если болен, то чем, и соответствуют ли предъявляемые им жалобы объективно установленному состоянию здоровья.

Хотя многообразие симулируемых и аггравируемых патологических форм делает экспертизу сложной, мало подчиненной каким-то стандартам, все-таки можно сформулировать общие требования к организации этого вида экспертиз. Она всегда должна быть:

— комиссионная;

— стационарная;

— всесторонняя по обследованию врачами основных клинических специальностей;

— всесторонняя по объему и характеру применяемых клинических, лабораторных и инструментальных исследований;

— целенаправленная по глубокому изучению состояния той системы, по которой предъявляются основные жалобы;

— с обязательным круглосуточным медицинским контролем за поведением обследуемого, состоянием его здоровья и его отношением к лечению;

— с обязательным психиатрическим обследованием.

Тщательное психиатрическое обследование всегда проводится при расследовании членовредительства и симуляции. Врач не должен упускать из вида возможность у обследуемого душевного заболевания. Членовредительство и симуляция могут быть мнимыми и являться одним из проявлений душевного расстройства:

шизофрении, психозов, дебильпости и др. У душевнобольных самоповреждения не такое редкое явление. Иногда сам характер повреждения наталкивает врача на мысль, что перед ним психически больной человек: известны случаи вылущения глаза, отсечения полового члена, раздавливания яичек и тому подобных повреждений у людей, страдающих психическими заболеваниями. Вполне понятно, что душевнобольным людям требуется не юридическое преследование, а медицинская помощь и лечение.


<