1 УСТАНОВЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ : Судебная медицина - Неизвестный : Книги по праву, правоведение

1 УСТАНОВЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 
119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 
РЕКЛАМА
<

Судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью определяется Уголовным кодексом РФ 1996 года, который разграничивает причинение тяжкого, среднего и легкого вреда здоровью. Критерии и методику определения тяжести вреда здоровью устанавливают "Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью , введенные приказом министра здравоохранения РФ № 407 от 10.12.1996 г.

Следствием причинения вреда здоровью является повреждение, то есть нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов.

Тяжкий вред здоровью. Признаками тяжкого вреда здоровью являются:

— опасность для жизни;

— потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций;

— неизгладимое обезображение лица;

— расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

— полная утрата профессиональной трудоспособности;

— прерывание беременности;

— психическое расстройство;

— заболевание наркоманией или токсикоманней.

Опасными для жизни являются повреждения, которые угрожают жизни пострадавшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Если при таком повреждении смерть предотвращена медицинской помощью, то благоприятный исход не влияет на оценку повреждений как опасных для жизни. Упомянутыми Правилами предусмотрен следующий перечень опасных для жизни повреждений:

ранения, проникающие в полость черепа, в том числе и без повреждения мозга; открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа; ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;

ранения, проникающие в позвоночный канал, в том числе и без повреждения спинного мозга; переломы-вывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; вывихи (в том числе и подвывихи) шейных позвонков; закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе; перелом или переломо-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени; закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальньш шоком или нарушением функций тазовых органов; ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода а также повреждения щитовидной и вилочковой желез;

ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов (обнаруживаемая при ранениях грудной клетки подкожная эмфизема не может рассматриваться как признак проникающего повреждения в тех случаях, когда явления гемопневмоторакса отсутствуют, эмфизема имеет ограниченный характер и нет сомнения в том, что раневой канал не проникал в плевральную полость);

ранения живота, проникающие в полость брюшины; открытые ранения органов забрюшипного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы); ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);

разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошпо-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности;

открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой. бедренной и большеберцовой (степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой и малоберцовой костей, закрытых переломов плечевой, бедренной и большеберцовой костей, а также открытых и закрытых повреждений плечевого, локтевого, лу-чезапястного, тазобедренного, коленного или голеностопного суставов устанавливается в зависимости от вызванного ими угрожающего жизни состояния либо по признаку стойкой утраты трудоспособности);

двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом крестцово-подвздошного сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с перушением его непрерывности;

открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;

повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен; термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги III степени — более 20 % поверхности тела; ожоги II степени — свыше 30 % поверхности тела;

К опасным для жизни относят также повреждения, которые сопровождаются угрожающими жизни состояниями. К угрожающему жизни следует относить состояние пострадавшего, когда развиваются такие расстройства функций органов, систем и организма в целом, которые не могут корригироваться путем саморегуляции и требуют проведения специального комплекса медицинских мер по восстановлению жизнедеятельности организма.

К угрожающим жизни состояниям относятся:

— шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии;

— кома различной этиологии;

— массивная кровопотеря;

— острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

— острая почечная или острая печеночная недостаточность;

— острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

— гнойпо-септические состояния;

— расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;

— сочетание угрожающих жизни состояний.

К опасным для жизни могут быть отнесены: тяжелые последствия переливания иногруппиой крови и иные варианты гемо-трансфузнонных конфликтов, тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явлений местного химического поражения, последствия облучения организма массивными дозами ионизирующего излучения и др.

Опасность для жизни является единственным признаком, который устанавливается независимо от исхода повреждения. Все остальные признаки определяют только в зависимости от реального исхода повреждения.

Под потерей зрения понимают стойкую, то есть необратимую, полную слепоту на оба глаза или такое необратимое посттравматическое состояние, когда острота зрения снижена до счета пальцев на расстоянии 2 м и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Повреждение слепого глаза, потребовавшее его удаления, потерей зрения не считается.

Под потерей слуха понимают стойкую полную глухоту на оба уха или такое необратимое посттравматическое состояние, когда пострадавший не слышит разговорной речи на расстоянии 3—5 см от ушной раковины.

Под потерей речи понимают утрату способности членораздельной речи.

К потере какого-либо органа или утрате им функций относят:

либо потерю руки или ноги, то есть отделение их от туловища выше уровня локтевого или коленного сустава, или полный необратимый паралич, или потерю производительной способности, то есть необратимую утрату способности к совокуплению, либо оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (родораз-решению). Потеря одного яичка тоже является потерей органа.

Последствием травмы может стать неизгладимое обезображе-ние лица, такой вред здоровью расценивается как тяжкий. Врач должен установить, изгладимы или неизгладимы последствия повреждения: дефекты лица и рубцы на нем, нарушения мимики (рис. 46). Под изгладимостью понимается значительное уменьшение последствий травмы лица в процессе заживления или под влиянием нехирургических лечебных мероприятий. Если последствия устранимы только косметической операцией, повреждение считается неизгладимым. Степень обезображенное&trade; лица устанавливают судебно-следственные органы.

Оценка степени тяжести повреждения по признаку неизгладимого обезображивания лица может быть двоякой:

— если повреждение лица изгладимо, эксперт оценивает его в соответствии с другими признаками;

271.jpg

Рис. 46. Фотоснимок женщины до травмы (а). Та же женщина после травмы — неизгладимое обезображение лица (б).

— если повреждение неизгладимо, то эксперт обосновывает только суждение о его неизгладимости.

Если в результате причиненной травмы развивается психическое расстройство, то причиненный вред здоровью расценивается как тяжкий. Диагностика психического расстройства, определение наличия и характера его причинной связи с повреждением являются компетенцией психиатров.

Длительное систематическое употребление наркотиков или некоторых токсических веществ может привести к развитию наркомании или токсикомании. В таких случаях причиненный здоровью вред оценивается как тяжкий.

К тяжкому вреду здоровью относят такие травмы, которые приводят к прерыванию беременности, причем независимо от ее срока. Экспертиза проводится с обязательным участием акушера-гинеколога. В таких случаях требуется установить факт прерывания беременности, факт причиненной травмы, наличие прямой причинной связи между травмой и прерыванием беременности, отсутствие индивидуальных особенностей организма, способных самостоятельно привести к прерыванию беременности.

Признаком причиненного тяжкого вреда является расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. При этом речь идет об утрате общей трудоспособности, под которой понимают способность к самообслуживанию и неквалифицированному труду, то есть к работе, не отличающейся сложностью выполнения, не требующей особых знаний, навыков, опыта и профессионального обучения. Под самообслуживанием понимают самостоятельное удовлетворение бытовых потребностей: приготовление и прием пищи, соблюдение личной гигиены, одевание и т. п. К «стойкой» условно относят либо необратимую утрату функции, либо длительное (свыше 120 дней) посттравматическое расстройство здоровья.

Размер утраты трудоспособности определяется по специальной Таблице процентов утраты трудоспособности (приложение).

Определение полной утраты профессиональной трудоспособности производится в соответствии с "Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональные заболевания или иное повреждение здоровья, связанное с исполнением им трудовых обязанностей", утвержденным Постановлением Правительства РФ № 392 от 23.04.1994 г. Как следует из названия и содержания этого Положения, установление факта и размера утраченной профессиональной трудоспособности является компетенцией врачебно-трудовой экспертизы, к помощи которой и следует прибегать в таких случаях.

Вред здоровью средней тяжести. Признаками средней тяжести вреда здоровью являются:

— длительное расстройство здоровья;

— значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть, но более 10%.

Под расстройством здоровья вообще понимают нарушение структуры и функции организма, вызванное травмой или заболеванием. Расстройство здоровья как признак повреждения не следует отождествлять с понятиями временной нетрудоспособности и длительности лечения. Временная нетрудоспособность может устанавливаться как невозможность выполнять не только неквалифицированный, но и профессиональный (например, врачебный, педагогический, артистический и т. п.), и специальный труд (например, хирурга, пианиста, диктора и т. п.). Вполне естественно, что сроки разных видов нетрудоспособности будут различными. При проведении судебно-медицинской экспертизы подтверждением расстройства здоровья будет не формальная длительность пребывания в стационаре или продолжительность амбулаторного лечения, а объективно установленный факт нарушения структуры и функции организма. Если расстройство здоровья в связи с полученной травмой продолжается более 21 суток, то причиненный вред оценивается как средней тяжести.

Стойкая утрата обшей трудоспособности менее одной трети и более 10%, являющаяся признаком менее тяжкого телесного повреждения, устанавливается в соответствии с упоминавшейся специальной Таблицей.

Легкий вред здоровью. Различают две разновидности легкого вреда здоровью:

— вызвавшего кратковременное расстройство здоровья — не свыше 21 суток;

— незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%.

К побоям относят действия, причинившие физическую боль, не имеющую последствий, которые подлежат оценке как тяжкий, средней тяжести или легкий вред здоровью. Поэтому врач устанавливает факт причиненного внешнего насилия и отмечает отсутствие признаков тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью.

Мучение — это действия, направленные на длительное лишение пищи, питья или тепла, помещение человека во вредные для здоровья условия.

Истязание — это действия, выражающиеся в многократном или длительном причинении боли (щипание, сечение, множествен-. ные уколы в особо чувствительные зоны тела человека, длительное локальное термическое воздействие и др.).

Мучение и истязание являются способами причинения повреждений. Судебно-медицинской оценке подлежат только последствия этих действий, а именно — повреждения. Квалификацию мучений и истязаний как способов причинения повреждений проводят судебно-следственные органы.

Методика судсбно-медицинскои оценки тяжести вреда здоровью. Общий алгоритм судебио-медицииской оценки тяжести причиненного вреда здоровью заключается в следующем:

— выявление и определение сущности повреждения, построение диагноза;

— сопоставление повреждения с перечнем опасных для жизни повреждений — если повреждение входит в перечень, то вред оценивается как тяжкий; если повреждение не входит в перечень, то приступают к следующему этапу оценки;

— в зависимости от реального исхода выявляют признаки тяжкого вреда здоровью — если такие признаки имеются, его относят к тяжкому: если таких признаков нет, то приступают к следующему этапу оценки;

— в зависимости от реального исхода выявляют признаки вреда здоровью средней тяжести — если такие признаки имеются, то вред здоровью оценивают средней тяжестью, если таких признаков нет, то приступают к следующему этапу оценки;

— в зависимости от реального исхода выявляют признаки легкого вреда здоровью — если таковые имеются, то причиненный вред оценивают как легкий;

— если никаких из перечисленных признаков нет, оценка тяжести

вреда здоровью не проводится.

Определение опасности для жизни сводится к установлению у пострадавшего хотя бы одной из разновидностей травм, которые включены в перечень, приведенный в специальных Правилах. Опасность для жизни устанавливается па момент нанесения повреждений, независимо от реально наступившего исхода.

Для суждения о имевшем место факте опасности для жизни иногда достаточно установить характер нарушений анатомической структуры организма: ранения головы, проникающие в полость черепа, переломы костей свода и основания черепа, вывихи шейных позвонков, открытые переломы плечевой, бедренной и большеберцовой костей и др.

В других случаях для того, чтобы считать вред здоровью опасным для жизни, наряду с характером нарушения анатомической

целости необходимо установить и степень функциональных нарушений.

Все остальные признаки тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью устанавливаются в зависимости от реально наступившего исхода причиненной травмы.

У детей утрата общей трудоспособности определяется исходя из общих положений, касающихся взрослых. Между тем особенности развивающегося детского организма могут существенно ускорять процессы заживления повреждения, получать замену утраченных в результате травмы молочных зубов постоянными, повреждения могут нарушать правильное формирование травмированных костей и скелета в целом и др. Следовательно, сходные повреждения у взрослого человека и ребенка могут причинять различный по объему и характеру вред здоровью. А это значит, что оценка степени причиненного вреда у детей должна в каждом отдельном случае проводиться после тщательного изучения всех медицинских документов с обязательным участием педиатра.

Считается, что оценка размера стойкой утраты общей трудоспособности в связи с причинением вреда здоровью инвалидам должна проводиться так же, как и у здоровых людей. Однако критерии оценки повреждения инвалидной части тела или инвалидного органа, функция которых, а следовательно и трудоспособность, полностью или частично утрачены еще до причинения травмы, подлежащей оценке, должны иметь свои особенности. При сходных по объему и характеру повреждениях размер утраты общей трудоспособности здоровой и инвалидной части тела или органа будет различным. Разным будет объем утраты трудоспособности при однотипном повреждении руки у здорового человека и однорукого инвалида.

При наличии нескольких повреждений оценку тяжести причиненного вреда проводят по отношению к каждому из них в отдельности. Для органов следствия это имеет особо важное значение в том случае, когда пострадавший подвергался насильственным действиям со стороны нескольких лиц. Оценка степени причиненного вреда нескольких повреждений путем простого суммирования процентов стойкой утраты общей трудоспособности в практике судеб-но-медицинской экспертизы не применяется. Исключение составляют множественные повреждения, приводящие к угрожающим жизни явлениям (тяжелой степени шока, острой массивной крово-потере, острой почечной недостаточности и др.), которые дают основание отнести повреждения к опасным для жизни.

Если исход травмы не определился, то степень тяжести не может быть установлена, так как неясны критерии, которые могут быть положены в обоснование экспертного вывода.

Определение вреда здоровью при наличии поверхностных ран, ссадин и кровоподтеков, как правило, не вызывает трудностей, так как их исходом всегда является выздоровление и они не приводят ни к стойкой утрате трудоспособности, ни к кратковременному расстройству здоровья.

Характер и степень причиненного вреда здоровью оценивают исходя из объективно установленных медицинских данных. Если продолжительность временной нетрудоспособности, указанная в медицинских документах, не соответствует характеру и клиническому течению обнаруженных повреждений, то эксперт отмечает это в своих выводах и устанавливает степень причиненного вреда исходя только из объективно установленных данных.

Продолжительность временной нетрудоспособности может оказаться связанной с обострением хронического заболевания, ранее имевшегося у пострадавшего. Если такой факт доказан, то при оценке степени вреда здоровью ориентируются на ущерб здоровью, который причинен самим повреждением. В таком случае эксперт в выводах должен установить причинную связь имеющихся изменений в состоянии здоровья с травмой и предшествующими заболеваниями. Аналогично поступают, когда ухудшение состояния здоровья обусловлено дефектами медицинской помощи.

Если для диагностики закрытых повреждений предпринимаются оперативные полостные и иные вмешательства, то операционная травма и ее последствия не должны влиять на оценку степени вреда здоровью, причиненного до оперативного вмешательства.

Порядок судебно-медицинского обследования при определении тяжести вреда здоровью . Приступая к судебно-медицинской экспертизе в целях установления характера и тяжести вреда, причиненного здоровью, эксперт должен изучить постановление следователя, уяснить вопросы следствия и наметить план экспертизы. Перед обследованием врачу необходимо удостовериться в личности свидетельствуемого по паспорту или по заменяющему его документу.

Обследование начинается с опроса, в ходе которого свидетельствуемый рассказывает о времени и обстоятельствах получения повреждений и предъявляет жалобы на состояние здоровья. Рассказ должен носить свободный характер, уточняющие вопросы эксперта не должны быть наводящими. Затем изучают подлинные медицинские документы, содержащие сведения о подлежащих оценке повреждениях. В исключительных случаях подлинные документы могут быть заменены подробными выписками, заверенными печатью лечебного учреждения. Если необходимые медицинские документы эксперту не представлены, он вправе заявить органу, назначившему экспертизу, ходатайство о предоставлении соответствующих материалов. Руководители и врачи лечебных учреждений обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту при проведении экспертизы содействие в клиническом и лабораторном обследованиях.

Во всех случаях следует стремиться к обследованию пострадавшего. Если такой возможности нет, то следователь должен сообщить эксперту о причинах, по которым пострадавший не может быть представлен для экспертного обследования.

Для уточнения характера повреждения проводят дополнительные лабораторные, инструментальные исследования, а также прибегают к помощи специалистов (клиницистов, рентгенологов и др.). В таких случаях специалисты должны быть включены в состав судебно-медицинской экспертной комиссии в качестве экспертов.

Независимо от вопросов, поставленных следователем, эксперт должен в выводах своего заключения отразить:

— характер и локализацию повреждения;

— свойства травмирующего предмета, причинившего повреждения;

— механизм возникновения повреждения;

— время причинения повреждения;

— степень причиненного вреда с обязательным указанием на квалифицирующий признак (опасность для жизни, стойкая утрата общей трудоспособности, длительное расстройство здоровья и др.).

Все выводы в заключении эксперта должны опираться на результаты амбулаторных, клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Каждое положение выводов должно быть научно обосновано.

В следующих случаях эксперт должен составить мотивированное заключение о невозможности определить степень причиненного вреда здоровью:

— - при неясной клинической картине и недостаточном клиническом обследовании пострадавшего;

— при неясном исходе неопасного для жизни повреждения;

— при отказе пострадавшего от осмотра, если это лишает эксперта возможности составить объективное представление о характере и исходе повреждения по медицинским документам;

— при отсутствии необходимых медицинских документов.

Заключение эксперта выдается только органу, назначившему экспертизу (следователю, суду и т. п.). Основные положения вы-

водов по возможности должны быть иллюстрированы. Замена заключения выписками и справками или иными неустановленными документами запрещается.


<