11.4. Медицинское страхование : Право социального обеспечения - Долженкова Г. Д. : Книги по праву, правоведение

11.4. Медицинское страхование

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 
РЕКЛАМА
<

Медицинское страхование в настоящее время является

важнейшей формой социальной защиты интересов населе-

ния в области охраны здоровья.

Цель медицинского страхования —гарантировать граж-

данам при возникновении страхового случая получения

медицинской помощи за счет накопленных средств и фи-

нансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

обязательном и добровольном (схема 21). Обязательное ме-

дицинское страхование (ОМС) является составной частью

государственного социального страхования и обеспечивает

всем гражданам России равные возможности в получении

медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за

счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответству-

ющих программам обязательного медицинского страхова-

ния. Добровольное медицинское страхование осуществля-

ется на основе программ добровольного медицинского

страхования и обеспечивает гражданам получение дополни-

тельных медицинских и иных услуг сверх установленных

программами ОМС (оно может быть коллективным и инди-

видуальным). Необходимо отметить, что в предмет права со-

циального обеспечения входят только отношения, складыва-

ющиеся в результате осуществления ОМС.

Правовые, организационные и экономические основы

медицинского страхования в нашей стране регулируются

Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 О медицинском стра-

ховании граждан Российской Федерации (далее —Закон

о медицинском страховании) и рядом других нормативных

актов (например, постановлениями Правительства РФ и

приказами Министерства здравоохранения и социального

развития РФ). При этом правила о страховании, предусмот-

ренные гл. 48 ГК, применяются к отношениям по медицин-

скому страхованию постольку, поскольку Законом РФ о ме-

дицинском страховании не установлено иное.

В качестве субъектов обязательного медицинского стра-

хования выступают гражданин (застрахованный), страхова-

тель, страховая медицинская организация, медицинское уч-

реждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как

граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское

страхование иностранцев, временно находящихся на тер-

ритории России, осуществляется в порядке, устанавливае-

мом Правительством РФ.

Страхователями являются: для неработающего насе-

ления —органы исполнительной власти субъектов РФ,

местная администрация; для работающего населения — предприятия, занимающиеся индивидуальной трудовой

деятельностью, и лица свободных профессий.

Страховыми медицинскими организациями являются

юридические лица, осуществляющие медицинское страхо-

вание и имеющие государственное разрешение (лицензию)

на право заниматься медицинским страхованием. Они не

входят в систему здравоохранения.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского

страхования являются имеющие лицензии лечебно-про-

филактические учреждения, научно-исследовательские и

медицинские институты, другие учреждения, оказыва-

ющие медицинскую помощь, а также лица, осуществля-

ющие медицинскую деятельность как индивидуально, так

и коллективно.

Медицинское страхование осуществляется в форме до-

говора, заключаемого между субъектами медицинского

страхования. Данный договор является соглашением меж-

ду страхователем и страховой медицинской организацией,

в соответствии с которым последняя обязуется организовы-

вать и финансировать предоставление застрахованному

контингенту медицинской помощи определенного объема

и качества или иных услуг по программам обязательного

или добровольного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен

договор медицинского страхования или который заключил

такой договор самостоятельно, получает страховой меди-

цинский полис. Страховой медицинский полис находится

на руках у застрахованного. Формы страхового медицинс-

кого полиса обязательного страхования граждан и добро-

вольного страхования граждан, а также Инструкция по их

заполнению утверждены постановлением Правительства

РФ от 23.01.1992 №41.

Финансовые средства государственной системы ОМС

формируются за счет отчислений страхователей на обяза-

тельное медицинское страхование. Для реализации государ-

ственной политики в области обязательного медицинского

страхования создаются Федеральный и территориальные

фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финан-

сово-кредитные учреждения.

Данный Фонд создается Правительством РФ и осуще-

ствляет свою деятельность в соответствии с уставом, утвер-

жденным постановлением Правительства РФ от 29.07.1998

№ 857 на основании Указа Президента РФ от 29.06.1998

№ 729.

Территориальные фонды ОМС создаются представи-

тельными и исполнительными органами власти субъектов

РФ. Положение о территориальном фонде ОМС утвержде-

но постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993

№4543-1.

С 1 января 2001 г. взносы в фонды ОМС РФ уплачива-

ются в составе единого социального налога (взноса), поря-

док исчисления и уплаты которого установлен гл. 24 НК.

Базовую программу ОМС разрабатывает Министерство

здравоохранения и социального развития РФ и утверждает

Правительство РФ. На основе базовой программы органы

исполнительной власти субъектов РФ и органы местного

самоуправления утверждают территориальные программы

ОМС, при этом объем и условия оказания медицинской по-

мощи, предусматриваемые территориальными программа-

ми, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В рамках базовой программы предоставляется амбула-

торно-поликлиническая и стационарная помощь в учреж-

дениях здравоохранения независимо от их организацион-

но-правовой формы при инфекционных и паразитарных

заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых

половым путем, туберкулеза и СПИДа), при новообразова-

ниях, болезнях эндокринной системы, расстройствах пита-

ния и нарушения обмена веществ, болезнях нервной систе-

мы, болезнях крови, кроветворных органов и системы

кровообращения, болезнях глаза, уха, органов дыхания, ор-

ганов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, кожи,

костно-мышечной системы, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде,

включая аборты, при травмах, отравлениях, врожденных

аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосом-

ных нарушениях у взрослых. В рамках базовой программы

осуществляется также проведение мероприятий по профи-

лактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение

здоровых детей.

Таким образом, систему ОМС в России можно считать

сложившейся. Безусловно, она будет совершенствоваться и

далее, но основные результаты реформы отечественного

здравоохранения уже очевидны.


<